Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



miércoles, 20 de abril de 2011

Aumento excesivo de cuota por parte de una Empresa de Medicina Pre Paga

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA. Incremento del precio de la cuota en razón de la edad del beneficiario. CONTRATOS DE OBJETO DE LARGA DURACIÓN. Facultad de las empresas de medicina prepaga de disponer aumentos unilaterales. Requisitos. Impugnación del aumento de la cuota en un 400%. Procedencia. Afectación del equilibrio en la relación entre las partes de modo abrupto y desproporcionado. DISIDENCIA: Necesidad de contar con el acuerdo de ambas partes para modificar el precio de la cuota.

(Resumen del Fallo)
“…no puede preconizarse la inmutabilidad absoluta de las prestaciones, pues, siendo el contrato de prestación de servicios asistenciales médicos de tracto sucesivo y dado que los avances tecnológicos pueden determinar la incorporación de tratamientos más complejos, que exijan mayores erogaciones que las previstas por el prestador al comienzo de la relación contractual, siempre cabrá el ajuste de aranceles de acuerdo a la estratificación de los distintos planes de servicios y de acuerdo con la capacidad económica de los adherentes a ellos.” (Del voto de la mayoría)

“Que la demandada se vea privada de reajustar la cuota del plan médico implica apartarse de la finalidad misma del contrato (protección de la salud y la vida humana del afiliado), alterando la ecuación económica de su sinalagma funcional (principio conmutativo) ante el incremento de los costos de las prestaciones médicas frente a una coyuntura económica que revela la aparición de índices considerables de inflación. Súmase a ello, además, que no existe ninguna certeza en punto a que los eventuales aumentos a determinarse pudieran resultar abusivos e irrazonables (En este sentido: Esta CNCom., Sala A, 7.11.06, “Titiro Augusto c. Sociedad Italiana de Benef. en Buenos Aires Hospital Italiano s. sumarísimo”; id., 14.2.08, “M.M.C. c. Swiss Medical Group S.A. s. amparo”).” (Del voto de la mayoría)

“…el presente convenio de prestación de servicios asistenciales médicos se encuentra comprendido en el ámbito de aplicación de la ley 24.240 y que, en virtud de lo establecido por los arts. 37 y 38, la Secretaría de Coordinación Técnica de la Nación dictó la Resolución 9/2004 a efectos de vigilar que tales contratos no contuvieran cláusulas abusivas en los términos del art. 37 de la referida ley.” (Del voto de la mayoría)

“La cláusula contractual por la que no se prevé la notificación con la antelación mencionada en la ley -sesenta días, luego modificada por la Resolución 175/07 a treinta días-, no cumple suficientemente las condiciones descriptas en tal Resolución.” (Del voto de la mayoría)

“La normativa citada ordena también que los eventuales cambios no deben afectar el equilibrio en la relación entre las partes, cuestión que, mediante un aumento de la cuota en un 400% no hizo más que alterar la relación de modo abrupto y desproporcionado.” (Del voto de la mayoría)

“Es preciso reafirmar la exigencia de contar con el acuerdo de ambas partes para alterar los elementos esenciales de la relación jurídica, esto es, el precio de la prestación médica y las condiciones previstas para la prestación del servicio (arts. 1137 y 1197, cit. cód.), toda vez que un proceder contrario sería incompatible con la exigencia de buena fe en la ejecución de los contratos y con la regla rebus sic stantibus, que impone el equilibrio de las prestaciones entre las partes durante la vigencia del vínculo (art. 1198, cód. cit.).” (Del voto en disidencia del Dr. Monti)
Citar: elDial.com - AA6A0B

Ordenan a Prepaga Cubrir la Entrega de Audífonos a Pesar de Recetarse una Marca Específica

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ratificó la medida cautelar ordenada en primera instancia, en  la que se obligaba a una empresa de medicina prepaga a proveer un equipo de audífono a dos menores discapacitadas, a pesar de que las prescripciones médicas no fueron realizadas por nombre genérico.

La  demandada Swiss Medical S.A presentó un recurso de apelación contra la resolución de primera instancia que concedió la medida cautelar solicitada, y le ordeno brindar a L.M.H. y S.M.H. la cobertura del equipo indicado en las prescripciones médicas.

La recurrente alegó que las indicaciones médicas no fueron realizadas por nombre genérico, sino que se recomendaron una marca específica, agregando a ello que no se encuentra obligada a cubrir ese equipamiento y que los audífonos utilizados por las menores cumplen las funciones para las que fueron creados.

En la causa “M. H. L. y otro c/ Swiss Medical s/ amparo”, la Sala I dejó en claro que se encuentra en debate en el presente caso “la obligación de la demandada de proveer cautelarmente la cobertura de los equipos FM indicados por el médico tratante”.

Los camaristas señalaron que el artículo 1 de la ley 24.901 establece “un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos”.

En tal sentido, señalaron que “amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad”.

Por otro lado,  destacaron que la ley 23.661 “dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01)”.

Al rechazar la apelación, los magistrados concluyeron que “el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales”.

Por último, en la sentencia del 16 de septiembre de 2010, los jueces remarcaron que el Máximo Tribunal sostuvo que “los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr.Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15-6-04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122)”.

Regulación de prepagas: un debate a la carta

La Ley de Prepagas que este miércoles podría aprobar el Congreso prevé que no existan períodos de carencia para admisiones, que no suba la cuota en edad jubilatoria y que se acepte a enfermos previos. DiarioJudicial.com consultó a consumidores y la CIMARA acerca de cómo impactará la regulación si se convierte en ley.

“La garantía constitucional del servicio de salud la debe dar el Estado, mientras que la prepaga debería ser una alternativa. Esta ley está hecha como si la responsabilidad de la salud fuera primariamente de las prepagas y no del Estado", aseguró Claudio Belocoppit, dueño de la empresa de medicina prepaga Swiss Medical.

Es que el tratamiento de la Ley de Prepagas tiene a las empresas preocupadas, porque algunos empresarios aseguran que con esta normativa el sistema puede colapsar.

En relación a las declaraciones de Belocoppit, Federico Díaz Mathé, director ejecutivo de la Cámara de Instituciones Médico Asistenciales (CIMARA) opinó para DiarioJudicial.com que “esta Ley es maliciosa y no tiene objetivos claros. Escuché que esta ley ayudará a que se incorpore gente al sistema, pero esto será a costo de los 4.5 millones de afiliados que tienen las prepagas, que tendrán que afrontar los gastos de los nuevos usuarios”.

“Si no tenemos mayores de 65 años es porque están en el PAMI, ahí es donde debería brindárseles una cobertura digna. El Estado no está cumpliendo con la atención médica que le corresponde, que deviene de los impuestos que aportamos”, asegura Díaz Mathé.

Y cierra: “No creemos que en una democracia con libremercado el Estado pueda decidir qué es lo que tenemos que hacer y cuánto debemos cobrar por ello. No tendremos reinversiones en camas, en tecnología, va a haber menos espacio para las personas que aportaron durante años para tener la seguridad de que una empresa los resguarde ahora tendrán que responder frente a las necesidades de personas que ingresan con enfermedades muy caras de tratar o que son muy adultas y tienden a tener problemas que también, son difíciles de costear”.

Pero hubo muchas personas que salieron al cruce de estas declaraciones, como Héctor Polino, ex diputado nacional y titular de la Asociación Civil “Consumidores Libres”, que aseveró que “venimos luchando hace años para que exista una Ley que establezca un marco regulatorio para esta actividad”.

Agregó que “las empresas cometen abusos de todo tipo. Además, han sostenido durante años la situación para que no se sancione una legislación que las regule, presionando a los legisladores o haciendo lobby”.

Entre otras cosas, la normativa propone un Programa Médico Obligatorio (PMO), un sistema con prestaciones básicas para personas con discapacidad, la cobertura de planes médico asistenciales, y la eliminación de los plazos de carencia. Estos plazos estipulan la cantidad de tiempo que debe pagar un usuario de medicina prepaga antes de ser beneficiario de las prestaciones.

Pero además, brinda una  especial atención a los casos de personas mayores de 65 años. Es que con la sanción de la Ley, no podrán ser discriminados a la hora de ingresar a una empresa de medicina prepaga por su edad. Además, la normativa vigente establece que a los beneficiarios que tengan más de diez años de aportes se les suba la cuota a partir de esa edad. Pero con la nueva legislación, ya no se podrá imponer esta condición.

Las modificaciones introducidas por la media sanción de los senadores son la exclusión de las mutuales y cooperativas de la normativa, que ya están reguladas por otro régimen, y la eliminación del artículo 22 que inmovilizaba el 50% del capital de las empresas en concepto de "reserva técnica" para dedicarlo a instrumentos financieros.

Pero además, esta Ley toca temas en los que la Justicia fallo a favor de los usuarios, a pesar de que la normativa vigente que regula a las medicinas prepagas (que es la misma que regula a las obras sociales) establece licencias a su favor.

En abril de este año, la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó una medida cautelar contra la Obra Social de Empresarios (OSDE) que se negaba a tratar los problemas celíacos de una menor de edad. En el fallo, los camaristas aseguran que “las empresas de medicina prepaga deben brindar cobertura asistencial a las personas con celiaquía, que comprende la detección, el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento de la misma, incluyendo las harinas y premezclas libre de gluten, cuya cobertura determinará la autoridad de aplicación”.

En otro caso, la Cámara Civil nuevamente estableció que la prepaga del Hospital Italiano debía pagar 30.000 pesos de indemnización a dos usuarios que dio de baja de forma “intempestiva y unilateral”, provocándoles diversos daños.

Y en otro fallo, la misma Cámara hizo lugar a una medida cautelar presentada por una afiliada contra la empresa Medicus, a quien le aumentaron el precio de la cuota debido al cambio de categoría por edad avanzada. Los magistrados afirmaron que “tal suba, impacta directa y de manera gravosa en el patrimonio del promotor, comprometiendo su capacidad de pervivir, lo que habilita también tener por configurado el peligro en la demora, dada su delicada condición física”.

En Tandil, el Juzgado Civil y Comercial N°1 falló en contra de la empresa Medifé, que se negaba a reintegrar la totalidad del tratamiento por discapacidad de un chico de cinco años, que padece síndrome de Williams. El juez aseguró en este caso que “de las constancias y presentaciones efectuadas en autos por la firma Medifé, no surge justificación o motivo alguno de la decisión adoptada de reducir la prestación que debe cubrír por 6 horas diarias de acompañamiento terapéutico”.

Para cerrar, Federico Díaz Mathé también afirmó que es factible que “las empresas presenten declaraciones de inconstitucionalidad, y en cuanto lo haga una todas se sumarán a ese reclamo”.

A su vez, Polino aseguró a este respecto que “podrán presentar recursos, y es muy probable que lo hagan, pero la Ley es constitucional”.