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martes, 17 de mayo de 2011

Ordenan a Prepaga Cubrir Tratamiento a Discapacitado con Especialistas que No Pertenecen a la Entidad

La Cámara Civil y Comercial Federal resolvió que una empresa de medicina prepaga deberá cubrir un tratamiento a menor discapacitado con los especialistas que actualmente lo tratan, a pesar de no pertenecer al cuerpo de profesionales de la entidad y de no haberse cumplido el requisito del artículo 11 de la ley 24.901.

En la causa “M. C. V. y otro c/ OSDE s/ incidente de apelación de medida cautelar”, luego de disponer como medida precautoria que la demandada debía arbitrar los medios necesarios parra asegurar al menor S.M.M. la cobertura integral de las prestaciones de psicología, fonoaudiología, terapia ocupacional, musicoterapia y escolaridad, el juez ordenó ante un pedido de la actora, que le cumplimiento  de esa medida se realice a través de los profesionales que actualmente se encuentran asistiendo al menor.

La demandada apeló dicha resolución al cuestionar la pertinencia de otorgar la cobertura reclamada mediante prestadores externos, y rechazó la verosimilitud del derecho alegado.

Los jueces de la Sala II explicaron en relación a los profesionales que deben brindar las prestaciones indicadas por el juez de grado que “el principio general establecido por la ley 24.901 es que los sujetos obligados por la norma deben atender los requerimientos de sus beneficiarios mediante servicios propios o contratados”.

En tal sentido, los jueces agregaron que “si bien el art. 39, inc. a), contempla la posibilidad de que la atención sea brindada por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de las respectivas entidades, ello está sujeto al resultado de las acciones de evaluación y orientación que lleve a cabo el equipo interdisciplinario mencionado en el art. 11 de la norma”.

En la sentencia del 12 de noviembre pasado, los camaristas remarcaron que “no hay constancia de que ese requisito se encuentre cumplido en autos”, ya que “el hecho de que los actores invocaran haber atravesado experiencias insatisfactorias con ciertos profesionales pertenecientes a la cartilla de OSDE, sin aportar elementos de convicción que lo sustenten, no basta para apartarse de la regla legal mencionada, máxime cuando la orden médica presentada en respuesta a lo requerido por el juzgador nada dice al respecto”.

A pesar de ello, los jueces determinaron que “no es posible soslayar que la resolución  implica un límite al monto de la erogación que deberá afrontar la accionada, ya que si bien dispuso que los tratamientos quedaran a cargo de los profesionales que venían atendiendo al menor, se dispuso allí que la cobertura debía ser prestada con sujeción a los límites arancelarios del nomenclador vigente”.

Al confirmar el pronunciamiento de grado, los camaristas concluyeron que “la solución particular adoptada por el juzgador equilibra razonablemente las posiciones de las partes, evitando las consecuencias negativas que podría tener para el menor el cambio de profesionales y, al mismo tiempo, estableciendo un tope a la obligación pecuniaria que deberá afrontar OSDE”.