Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



jueves, 22 de septiembre de 2011

Determinan que la Prepaga Debe Cubrir las Prestaciones Reclamadas Cuando No Sean Satisfechas por la Obra Social


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal determinó que la cobertura reclamada a la empresa prepaga demandada sólo podrá hacerse efectiva respecto de las prestaciones reclamadas, cuando no sean satisfechas en forma inmediata y eficaz por la obra social.



En el marco de la causa “N. M. C. y otros c/ OMINT S.A. s/ amparo”, el juez de grado había hecho lugar a la acción promovida por los actores en representación de su hijo menor, y condenó a la demandada a brindar la cobertura médica establecida por la leyes 223.660, 23.661, 24.455, 24.901 y demás normas reglamentarias y, en particular, diez sesiones mensuales de kinesiología y diez sesiones mensuales de fonoaudiología.



En su apelación, la demandada señaló que OSPOCE constituía el principal efector de salud del menor, asumiendo a su cargo las prestaciones de discapacidad, y que su parte había sido contratada sólo a los efectos de brindar las prestaciones del PMO, según surge del convenio suscripto entre ambas prestadoras y del que los actores tenían pleno conocimiento previo al inicio de la acción.



A su vez, la recurrente cuestiona el argumento expuesto por la sentencia de grado en el sentido de que el mencionado acuerdo restrinja el derecho a la salud, debido a que se encuentra acreditado que tanto OSPOCE, en lo que respecta a la discapacidad, y Omint S.A., en aquéllas que no guarden relación con ella, se han hecho cargo de todas las prestaciones pactadas.



Al analizar el recurso planteado, los jueces de la Sala I dejaron en claro que “no encontrándose controvertida la condición de discapacitado del menor ni su derecho de obtener las prestaciones que requiere, se advierte que la cuestión a decidir se circunscribe a determinar si la demandada debe hacerse cargo de aquéllas”.



Los camaristas destacaron que “OSPOCE informó que tiene acuerdo de servicios con Omint; que la Señora M. C. N.(titular) y el menor Máximo Sauchelli son afiliados a esa obra social”, mientras que ”la empresa de medicina prepaga a la que se derivan sus aportes es Omint SA, y, finalmente, que brinda cobertura por discapacidad de las prestaciones de Centro Educativo Terapéutico, kinesiología, terapia ocupacional y transporte”.



Según los jueces, “se advierte que las sesiones de kinesiología se encontrarían cubiertas por OSPOCE, sin que existan constancias respecto de la cobertura de la fonoaudiología, como así tampoco en cuanto a la continuidad de ambos tratamientos”.



En la sentencia del 19 de abril pasado, los jueces concluyeron que “a los fines de asegurar que el convenio invocado por la recurrente -ratificado por OSPOCE (ver fs. 120)- no implique una verdadera restricción al derecho a la salud del accionante, corresponde modificar la sentencia apelada y establecer que la cobertura reclamada a la demandada sólo podrá hacerse efectiva respecto de las prestaciones de kinesiología, fonoaudiología, y continuidad de los tratamientos”, y “en aquellos casos en los cuales ellas no sean satisfechas en forma inmediata y eficaz por la mencionada obra social”.



Determinan Procedencia de Hábeas Data para Obtener de una Obra Social la Entrega de Informes Médicos Realizados por Clínicas Prestadoras

Al hacer lugar a una acción de hábeas data iniciada para que una obra social entregue al actor informes de índole médica elaborados por dos clínicas prestadoras en virtud de las denuncias de las denuncias de la actora, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal entendió que no se configuraba el riesgo de divulgar información secreta ante extraños, debido a que la información médica que estos instrumentos contengan están referidos a los demandantes y sólo se pondrán en conocimiento de las personas involucradas en el caso.



En el marco de la causa “C. M. E. y otro c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ hábeas data”, el juez de primera instancia había hecho lugar a la acción presentada, ordenando a la Obra Social del Poder Judicial de la Nación entregar las copias oportunamente solicitadas por la parte actora.



La resolución había sido apelada por la demandada, quien alegó que el magistrado de grado omitió considerar que los informes requeridos no habían sido confeccionados por ella sino por las clínicas “Proesa” y “Atenea”, por lo que otorgar la vista reclamada implicaba la violación del secreto médico, sin que exista una causal justificada que la releve de esa obligación.



A su vez, la recurrente sostuvo que de haber existido causas “morales”, deberían haber sido analizadas y evaluadas por quienes emitieron los informes, agregando que éstos fueron enviados en sobre cerrados, por lo que controvirtió su legitimación pasiva, atribuyéndola a los profesionales aludidos.



Al analizar el recurso presentado, los jueces de la Sala II entendieron que la negativa de la recurrente “no está suficientemente justificada, ya que si bien es cierto que se reclama el acceso a informes que están dirigidos a la obra social, el origen de tales documentos está en los requerimientos que ese ente formuló ante los prestadores en virtud de las denuncias y quejas de la coactora C”.



En tal sentido, los magistrados señalaron que “es dable estimar que la información de índole médica que esos instrumentos contengan estará referida a los demandantes; y dado que lo que dichos profesionales hayan manifestado sólo se pondrá en conocimiento de las personas involucradas en el caso, no se configura el riesgo de divulgar información secreta ante extraños”, por lo que “no es posible considerar que asiste razón a la apelante cuando afirma que estaría revelando el secreto profesional concerniente a terceros”.



En la sentencia del 28 de abril pasado, los jueces remarcaron al confirmar el pronunciamiento apelado que “si bien es cierto que -al menos en el plano teórico- existía la posibilidad de que la petición fuera planteada ante quienes elaboraron los informes, ello no puede erigirse en obstáculo a la pretensión”.



Por último, con relación a las costas, los jueces consideraron que correspondía distribuirlas en el orden causado, ya que “la caracterización de los documentos en cuestión como información amparada por el secreto médico no resulta desatinada en función de los antecedentes del caso; incluso el sobre cerrado que contiene una de esas piezas ostenta una leyenda que así lo indica”.