Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



viernes, 11 de noviembre de 2011

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. MENOR QUE POSEE UNA ENFERMEDAD, QUE LE GENERA RETRASO EN SU CRECIMIENTO.

“Y. A. c/ Medicus SA s/ sumarísimo” – CNCIV Y COMFED – 06/09/2011
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. MENOR QUE POSEE UNA ENFERMEDAD, QUE LE GENERA RETRASO EN SU CRECIMIENTO. Talla baja extrema. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA. Provisión de medicación –hormona de crecimiento–. Cobertura de la totalidad del tratamiento prescripto por el médico tratante. Acreditación de la necesidad de continuación del tratamiento. Convención sobre los Derechos del Niño. Ley 26061 –Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes–. Peligro en la demora. MEDIDA CAUTELAR. Admisión

“El Programa Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales, como así también que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas (ver considerandos de la Resol. 939/00 del Ministerio de Salud, modificada por Resol. 201/02).”

“La negativa de cobertura del medicamento basada únicamente en argumentos de índole económica no se adecuan a los propósitos enunciados ni a los fines de las Obras Sociales, lo que no obsta a que su legitimidad sea juzgada una vez que concluya el trámite de la causa. Hay que considerar que la niña tiene derecho al “disfute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud” (conf. art. 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño –Convención que resulta de aplicación obligatoria en “todo acto, decisión o medida administrativa, judicial o de cualquier naturaleza que se adopte respecto de las personas hasta los dieciocho años de edad”–, de conformidad a lo dispuesto por el art. 2 de la Ley de Protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes nº 26.061).”

“La necesidad de continuar con dicho tratamiento se encuentra sumariamente acreditado, según la evolución de la paciente en función de lo señalado en el resumen de historia clínica, en cuanto a que de no ser mantenido el tratamiento en forma constante, la paciente iniciará su pubertad y su talla final será “baja”, con los consiguientes trastornos emocionales y psicológicos sobre la salud de la niña. Así pues, la conveniencia de no introducir cambios en el tratamiento aludido, está fundada (Corte Suprema, Fallos 327:5373).”

“Con relación al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99, 1056/99 del 16-12-99 y 9884/06 del 26-12-06; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota n? 13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág. 77, n° 19).”


Citar: elDial.com - AA70EA

Publicado el 11/11/2011

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Determinan que la Cobertura de las Prepagas Comienza en el Mismo Momento de la Afiliación

La Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza ordenó a una empresa de medicina prepaga otorgar asistencia a una mujer que se encontraba en estado de gravidez al momento de afiliarse.

En la causa “C.; M. V. c/ O.S.D.E. p/ Sumarísimo”, la Sala B revocó parcialmente una sentencia del Juzgado Federal N° 2 de Mendoza que no hizo lugar a la medida precautoria de la actora en cuanto a la cobertura de los gastos provenientes de su embarazo desde el momento en que se afilió.

Contra la sentencia de primera instancia, recurrió la afiliada de la medicina prepaga aduciendo su perjuicio toda vez que su estado de gravidez denota de manera palmaria y evidente el perjuicio irreversible y un consecuente riesgo continuo a su salud y la del feto, por lo cual, de existir “cualquier complicación que tuvieren implicaría la asistencia médica, lo que al no estar afiliada a OSDE deberá costearlo económicamente la madre y de lo contrario serían costeadas por la prestadora de Servicio de Salud”, según relata el fallo.

En base al reclamo, el Tribunal de Alzada consideró que correspondía “ordenar a la demandada que no oponga ni haga valer período de carencia o espera –en el contrato a celebrarse- para todas las prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio, respecto de la Srta. M. V. C. y de su hijo por nacer, al momento de afiliarse la nombrada a esa obra social”.

Para así pronunciarse, los camaristas juzgaron que “el derecho de la actora surge verosímil toda vez que el artículo 10 de la ley 26.682 que establece que los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio”.

A su vez, los jueces recuerdan que “los artículos 28 y 30 de la referida ley abonan dicho presupuesto cautelar debido a que el primero establece que su entrada en vigencia a partir de su publicación en el boletín oficial de la nación, que fue el 17 de mayo de 2.011, y el segundo en cuanto dispone un plazo de ciento ochenta días para que las empresas de medicina prepaga se adaptasen al nuevo marco normativo”.

En arreglo a lo dispuesto por la mencionada norma, los magistrados ponderaron que “el vencimiento de ese plazo de seis (6) meses vencería el 12 de noviembre del corriente, y atento a la proximidad de la fecha se estima también que ya debería haber adaptado la Obra Social sus cuestiones internas al nuevo régimen legal.”

Por lo expuesto, la Sala dio cauce favorable a la medida cautelar de la actora toda de modo que la medicina prepaga deberá dar asistencia a la embarazada.

Determinan que el Estado Nacional y el Provincial Deben Cubrir un Trasplante de Médula Ósea Fuera del País

La Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba ordenó al Estado Nacional, al Provincial y a una obra social afrontar, en concurrencia con los padres, los costos del trasplante de médula ósea de un niño en un hospital del exterior.

En la causa “Bello, Fernando Sebastián y otra c/ OSECAC y otros. – Amparo” la sala A rectificó la sentencia de primera instancia respecto al lugar y la cobertura de los gastos provenientes de la operación que se le realizará a un niño de cinco años que que padece adrenoleucodistrofia.

Contra la resolución del juzgado, apelaron los padres del niño argumentando que el lugar más idóneo para que se realizara la operación no eran los dispuestos en la sentencia, Hospital Garraham u Hospital Austral de la ciudad de Buenos Aires o bien en el Hospital Privado de la ciudad de Córdoba, sino el Hospital de Niños Amplatz dependiente de la Universidad de Minnesota, que a su entender resulta el adecuado para el tratamiento de la enfermedad de su hijo.

En su sentencia, los camaristas reconocieron que en el caso de autos necesariamente “el objeto de la medida cautelar se identifica con el de la pretensión principal lo que implica que lo que aquí se pretende es –en definitiva- una tutela anticipada de la sentencia de fondo del amparo en función de las especiales y excepcionales circunstancias de urgencia por la enfermedad del menor para su eficaz tratamiento médico, como los significativos costos económicos”.

Ante ello, consideraron la procedencia del reclamo explicando que sería “atendiendo a la gravedad del estado de salud del menor –cuestión expresamente reconocida por las propias demandadas-, a la situación excepcionalísima y poco común como es su enfermedad y el tratamiento específico que ella requiere, y aún a riesgo de caer en un prejuzgamiento sobre el objeto de la pretensión de fondo”.

Con respecto al planteo sobre el lugar de realización de la intervención quirúrgica, la Sala consideró que “corresponde conceder la tutela anticipada solicitada por los actores en cuanto a la cobertura integral del trasplante de médula ósea con donante histocompatible (relacionado o no) a llevarse a cabo en el Hospital de Niños Amplatz de la Universidad de Minnesota”.

Posteriormente, los jueces debieron pronunciarse en relación a quiénes afrontarían la cobertura de los gastos necesarios, para lo cual tuvieron en cuenta el principio de subsidiariedad del estado, el de solidaridad social, el del esfuerzo compartido y la confianza pública.

En relación a esto, determinaron que la obligación debía ser asumida por el Estado Nacional a fin de reafirmar su obligación subsidiaria en materia de seguridad social, a la vez que la responsabilidad debía recaer subsidiariamente en el gobierno provincial, ya que se debe garantizar una cobertura asistencial a todos los ciudadanos, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica.

Asimismo, dispusieron que el esfuerzo debía ser compartido por los padres del niño y por la obra social a la que se encontraban afiliados, la Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles (OSECAC).

Finalmente, la Sala A pormenorizó la proporción en la que debían repartirse los costos, siendo del ochenta por ciento (80%) para el Estado Nacional y el veinte por ciento (20%) el Estado Provincial.