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miércoles, 16 de noviembre de 2011

Resistencia preexistente de las prepagas con la nueva ley

La Justicia falló a favor de una mujer que demandó al Instituto de Obra Médico Asistencial dado que no quería aceptarla como afiliada por el hallazgo de una enfermedad preexistente. Los jueces simplemente hicieron cumplir la nueva ley 26.682 de Regulación de la Medicina Prepaga, que suprimió esa limitación.

"Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1 de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio", asegura el artículo 10 de la Ley 26.682 de Regulación de la Medicina Prepaga. Pero también dice que "las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios".

Si bien ese mismo artículo precisa que "la Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación", es claro que esta aseveración no representa un impedimento a las personas con enfermedades para que se afilien a empresas de medicina prepaga.

Así lo entendió la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo de La Plata en los autos “Benigni, María Luisa C/ IOMA S/ Amparo (Artículo 250 CPC)”, en donde aceptó la demanda de una mujer que no fue aceptada como afiliada del Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA), precisamente, por poseer una enfermedad preexistente.

Es preciso destacar que, en una primera instancia, la pretensión de la actora fue rechazada por el tribunal que cursó su demanda.

En primer lugar, los magistrados de la Cámara entendieron que “la admisión de las medidas cautelares, en el marco del proceso de amparo, se encuentra supeditada a la demostración del fumus boni iuris invocado y del peligro en la demora, como asimismo, a que la medida no perjudique el interés público”.

“En el caso, la pretensión constituye una medida precautoria "innovativa", en procura de obtener la cobertura asistencial del IOMA, previamente rechazada por el ente demandado, por disposición 1270 de fecha 19 de julio de 2011, por padecer la amparista como enfermedad preexistente artritis reumatoidea”, consignaron los jueces.

Siguiendo este orden de ideas, los camaristas precisaron que en función de ello, “cabe analizar, dentro del marco excepcional que reviste una medida como la solicitada, si en el caso, se configuran los recaudos de viabilidad ponderados no bajo un examen de certeza sino de verosimilitud del derecho esgrimido por la peticionante, el cual surge de un análisis primario de la cuestión y de las constancias aportadas a la causa”.

“Conforme ha quedado plasmado el objeto litigioso, ha de otorgarse preeminencia a los valores en juego comprometidos, derecho a la salud e integridad física de las personas, ambos de rango constitucional y reconocidos por convenciones internacionales, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, artículo 36 inciso 8 de la Constitución Provincial y, como pauta de interpretación hermenéutica los alcances de la ley 26.682, especialmente artículo 10.”

Es en ese marco que los magistrados precisaron que “si bien la pretensión de la actora, en principio, se encontraría alcanzada por las previsiones legales que rigen el funcionamiento del IOMA Ley 6.982, con sus modificaciones, decreto reglamentario 7881/1984, y resolución 438, su aplicación al caso, restringiendo el acceso a la obra social, con el fundamento de enfermedad preexistente aparece, prima facie, irrazonable”.

Por otro lado, “el peligro en la demora queda configurado por la propia patología descripta en autos, circunstancia que no se encuentra controvertida en la causa”.

“Además, no se observa, prima facie, que la medida otorgada pudiere perjudicar o impactar de algún modo en el interés público tutelado. Por consiguiente, toda vez que en esta etapa liminar se encuentran reunidos los recaudos de procedencia de la medida precautoria dispuesta, corresponde hacer lugar al recurso de apelación articulado y revocar el pronunciamiento de grado, de acuerdo a las consideraciones vertidas.”

Por eso, precisaron que “el IOMA deberá autorizar la afiliación peticionada en autos, de conformidad a la normativa aplicable, sorteando como único recaudo, la exigencia prevista en la resolución 438/04, motivo de agravios, ello, dentro de los cinco días de notificada la presente”.

A su vez, el juez Gustavo De Santis votó en disidencia precisando que “el alcance de la medida cautelar, en la forma solicitada, importa adelantar el resultado del proceso pues su extensión connota un confín que queda comprendido en el objeto sustantivo perseguido”.

“Esa circunstancia, correctamente ponderada, reporta una desnaturalización del curso cautelar, que no está llamado a ese fin sino a asegurar el cumplimiento de un desenlace hipotético favorable a la demanda que no veo en riesgo susceptible de conjura. El peligro en la demora pues no encuentra debido sufragio”, concluyó el magistrado.

La obra social también debe pagar el micro

La Justicia obligó al Instituto Obra Social de la provincia de Entre Ríos a pagar el transporte escolar de una menor con retraso mental. Los jueces determinaron que el organismo debía hacerlo durante más de un año.

Las obras sociales reciben desde hace tiempo nuevas imposiciones de la Justicia. Este tratamiento responde también a los avances que se lograron en materia legislativa. Por eso van surgiendo nuevas necesidades de los pacientes que son respaldadas por los fallos judiciales.
El Superior Tribunal de Justicia (STJ) entrerriano decidió, en los autos “D. N. L. en representación de su hija menor c/ IOSPER y SGPER s/ acción de amparo”, que el Instituto Obra Social de la provincia de Entre Ríos debía cubrir los gastos del micro escolar para una menor que presentaba un cuadro de retraso mental “no especificado”.

En el caso, la madre de la menor presentó una acción de amparo contra el IOSPER y subsidiariamente “respecto del Estado Provincial, para que se les ordene arbitrar los medios económicos a los fines de que le brinden con carácter de urgente la cobertura 100% correspondiente al costo de transporte escolar de la menor discapacitada por el presenta año”.

En este orden, la madre también recordó que, además de la menor en cuestión, tiene cuatro hijos más. Uno de ellos también es discapacitado, y la única forma de mantener el hogar es el ingreso que percibía su marido como empleado municipal, cuyos haberes “rondan los 3.600 pesos por mes”. Con ese dinero debe cubrir el tratamiento de sus dos hijos discapacitados y administrar el hogar.

Dado que la familia no poseía vehículo y que no había transporte público que uniera la casa de la familia con la escuela de la chica, desde el IOSPER decidieron brindarles 200 pesos para cubrir los gastos del transporte escolar. Pero esa suma no era suficiente.

Los vocales del STJ decidieron apoyar el pedido de la familia. En estos términos destacaron que “no debemos olvidar que aún antes de la reforma constitucional de 1994, ya se consideraba el derecho a la vida y a la salud, como una garantía innominada derivada del artículo 33 de la Constitución Nacional”.

"Más allá del cúmulo de normas contenidas en los Tratados internacionales constitucionalizados en el artículo 75, inciso 22, de la Carta Magna Federal, la Constitución de Entre Ríos ha incorporado normas precisas y explícitas en sus artículos 15, 16, 18 y 19 que garantizan el derecho a la vida, establecen la protección integral de los niños, reconocen la salud como derecho humano fundamental y la asistencia sanitaria gratuita, universal, igualitaria, integral, adecuada y oportuna.”

A su vez, los magistrados recordaron que “de conformidad con lo expresamente establecido en el artículo 21, el Estado asegura a las personas con discapacidad y en su caso a sus familias: la igualdad real de oportunidades; la atención integral de la salud orientada a la prevención y rehabilitación; la extensión de los beneficios de la seguridad y previsión social del titular que los tuviera a su cargo y el acceso a la educación en todos los niveles con la infraestructura necesaria”.

Señalaron también que “por Ley 24.901 se ha creado un sistema de prestaciones básicas "de atención integral a favor de las personas con discapacidad" y se ha dejado a cargo de las obras sociales comprendidas en la Ley 23.660 la obligatoriedad de su cobertura”.

“El Estado Provincial ha adherido a dicha normativa por Ley 9.891, poniendo a cargo de la obra social estatal (IOSPER) la atención de tales prestaciones y de las que emergen directamente impuestas por la puntual normativa del ordenamiento jurídico constitucional local.”

También consideraron que no puede obviarse el hecho de que “estamos frente a prestaciones directamente vinculadas con el tratamiento de rehabilitación del menor discapacitado y su posibilidad de acceso real al nivel de educación necesario, lo cual, dada la patología implicada, no puede quedar sometido a las vicisitudes administrativas, económicas o comerciales, sin riesgo de traer aparejado graves consecuencias, en tanto lo que está en juego es la salud y la educación de un menor discapacitado”.