Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



miércoles, 21 de diciembre de 2011

Las obras deben ser sociales

La Justicia condenó a IOMA a pagar las prestaciones "Escolaridad Especial, Jornada Doble" y "Transporte Especial" que ofrece el establecimiento educativo que la parte actora requirió. Además, los jueces admitieron que el pedido no tenga limitaciones temporales

En marzo de este año, la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó una sentencia de primera instancia en la que la prepaga OSDE fue condenada a pagar la cuota del colegio privado bilingüe para un menor discapacitado, a la vez que obligó a la empresa a que cubra los gastos de traslado del chico de su casa a la escuela.

Durante noviembre, una decisión de igual tenor fue tomada por el Superior Tribunal de Justicia de Entre Ríos, que obligó al Instituto Obra social de la provincia de Entre Ríos (IOSPER) a cubrir íntegramente los gastos que subsidiaba parcialmente para trasladar a una chica discapacitada hasta su colegio.

Esta tendencia a que las empresas de medicina prepaga y las obras sociales aporten en el plano educativo de los menores que lo necesiten llegó hasta la Suprema Corte de Justicia de la provincia de Buenos Aires.

Así el máximo Tribunal bonaerense obligó al Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) a pagar la “Escolaridad Especial, Jornada Doble” y el “Transporte Especial” que brindan un establecimiento educativo al que pretendían enviar los padres y actores de la causa a su hija menor y discapacitada.

En la primera instancia se hizo lugar parcialmente al reclamo ya que el magistrado consideró que “si bien había mediado discontinuidad en las prestaciones a cargo de la demandada, no resultaba procedente la pretensión de los accionantes de obtener la cobertura integral de éstas tal como fueron requeridas”.

“Por consecuencia, ordenó al IOMA a suministrar al amparista la continuidad de las prestaciones, conforme con la normativa aplicable (que rige al ente asistencial) e impuso las costas a la demandada.”

En la instancia de Cámara se rechazó el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, “confirmando -por mayoría- la sentencia dictada por la jueza de grado en lo que fue materia de agravio. También por mayoría impuso las costas del proceso en el orden causado”.

En estos términos, los ministros de la Suprema Corte remarcaron que el tribunal ya se había pronunciado frente a temas similares en repetidas ocasiones con respecto al papel de las obras sociales frente a los reclamos de sus usuarios. Todo esto, teniendo en consideración también el papel que deben cumplir desde que la nueva legislación establece obligaciones incuestionables, y también considerando la gran cantidad de sentencias a favor de los afiliados que la Justicia pronunció.

Por eso, los magistrados entendieron que correspondía “revocar la sentencia de Cámara, en orden a la determinación de la obligación del IOMA referida a la cobertura integral de las prestaciones reclamadas por el amparista. También por mayoría, se decidió imponer las costas de la instancia recursiva por su orden, en atención a las particularidades del caso”.

De esta forma condenaron al IOMA a “otorgar la cobertura integral de las prestaciones "Escolaridad Especial, Jornada Doble" y "Transporte Especial" que brinda el Instituto Jhaití”.


 

Ordenan a Obra Social Afiliar al Hermano Insano de la Afiliada como adherente de Su Plan Médico

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una obra social afiliar al hermano de la actora como adherente a su plan médico, al remarcar que ni el marco regulatorio de las obras sociales, ni el de las empresas de medicina prepaga justifica negarle la afiliación a un discapacitado consanguíneo del titular que se encuentra a cargo de éste.



En el marco de la causa “B. M. I. c/ OSDE s/ sumarísimo”, el juez de primera instancia hizo lugar a la demanda presentada y solicitó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que afiliara al señor M. I. B., discapacitado por ser insano, como adherente del “plan familia 410” contratado por su hermana y actora en este pleito, C. E. B.



Dicha resolución fue apelada por OSDE quien se agravió de la inteligencia que el magistrado le asignó al artículo 9º, inciso b, de la ley 23.660 porque entiende que el hermano de la incapaz de la afiliada titular no integra el conjunto de beneficiarios contemplando dicha norma.



Los jueces que integran la Sala III explicaron que “la señora C. E. B. es afiliada a OSDE en los términos del "Plan familiar 410" y que, además, es hermana y curadora de su hermano M. B., insano declarado tal en juicio y discapacitado en los términos de la ley 24.901”.



La Sala recordó que “las empresas de medicina prepaga y las obras sociales tienen la obligación de informar a sus afiliados sobre el alcance de los beneficios que su condición les confiere con la mayor precisión”, mientras que “esa obligación tiene ribetes especiales cuando la obra social o la empresa rechazan la prestación respecto de un discapacitado -como ocurre en el sub lite- ya que las razones que ellas expongan deberán adecuarse al estándar particular de protección que la ley 24.901 les reconoce a ese conjunto de personas”.



Los camaristas explicaron que el artículo 9, inciso b, de la ley 23.660 dispone que “quedan también incluidos en calidad de beneficiarios las personas que convivan con el afiliado titular y reciban del mismo ostensible trato familiar, según la acreditación que determine la reglamentación”.



Los jueces remarcaron que ello “pone una cortapisa a la facultad reglamentaria del Poder Ejecutivo: éste no puede desvirtuar la finalidad tuitiva de la ley restringiendo el conjunto de beneficiarios, por ejemplo, a los ascendientes y descendientes, ya que ello importaría invadir la esfera de atribuciones del Congreso con grave menoscabo de los derechos de las personas que conviven con el afiliado y que no encuadran dentro de aquella categoría ajena a la norma reglamentada”, a la vez que también “significaría desconocer la realidad de las nuevas formas de convivencia que dan lugar, asimismo, a nuevas instituciones jurídicas”.



Tras destacar que “el inciso 2 del artículo 99 de la Constitución nacional sujeta el ejercicio de la atribución reglamentaria del Presidente a la condición inexcusable de "no alterar su espíritu"”, los camaristas entendieron que “una restricción insoslayable obsta a que el decreto nº 576/93 o la resolución 81/95 del INOS puedan ser entendidos como limitativos del universo flexiblemente delineado por el artículo 9, inciso b, de la ley 23.660”.



En base a lo expuesto, los jueces resolvieron en la sentencia del 23 de agosto del presente año, que “ni el marco regulatorio de las obras sociales, ni el de las empresas de medicina prepaga justifica negarle la afiliación a un discapacitado consanguíneo del titular que se encuentra a cargo de éste, máxime considerando que el costo será afrontado por la actora”.