Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



martes, 27 de diciembre de 2011

Ordenan a Empresa de Medicina Prepaga Cubrir Internación Domiciliaria de Menor de Edad con Encefalopatía Crónica No Evolutiva

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga cubrir a un menor discapacitado, quien padece encefalopatía crónica no evolutiva, retardo global del desarrollo y cuadriparesia, la cobertura de internación domiciliaria, tras encontrar acreditados la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora.

En la causa “J. N. T. L. c/ OSDE s/ amparo”, el juez de primera instancia había decretado la medida cautelar solicitada y ordenó a OSDE que le provea al menor T. L. J. N. la cobertura de internación domiciliaria, conforme la discapacidad que padece.

Dicha resolución fue apelada por la demandada, quien sostuvo que no se había acreditado fehacientemente que el menor requiera en  la actualidad internación domiciliaria, que no existen constancias que avalen tal petición y que tampoco se había acreditado el peligro en la demora.

Al analizar el recurso presentado, los jueces que componen la Sala III explicaron que “la cuestión a dilucidar gira en torno a determinar si se hallan acreditadas -prima facie- la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora invocados por los padres del menor que determinaron el dictado de la cautelar que ordenó a OSDE la cobertura de internación domiciliaria”.

Con relación a la verosimilitud del derecho, los magistrados explicaron que “el niño T. reviste la condición de discapacitado por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24.901”.

A ello, agregaron que “el contrato queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo”, por lo que consideraron que con ello “basta para rebatir la impugnación de la verosimilitud del derecho”.

En relación al peligro en la demora, los jueces recordaron que “cuando en el incidente cautelar está en juego la salud de las personas, la necesidad de poner fin a una situación riesgosa, justifica -como ocurre aquí- tener por probado el peligro en la demora”.

En base a lo expuesto, en la sentencia del 11 de agosto del presente año, la mencionada Sala decidió confirmar la resolución apelada.


 

Prepaga Deberá Cubrir la Internación de Una Mujer Que Padece Alzheimer

Una medida cautelar llevada a cabo por la Sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a la empresa de medicina prepaga Medicus S.A prestarle cobertura necesaria a una mujer de 94 años que sufre “demencia tipo Alzheimer”.

De esta manera, la implicada podrá continuar con el tratamiento requerido en una institución residencial en la que se encuentra alojada actualmente.

A raíz de las dolencias sufridas por la enferma se había requerido la “institucionalización en centro especializado de tercer nivel”.  Además, indicó que se encontraba hospedada en un lugar donde se le realizaba un adecuado control y contención de la enfermedad pero por los elevados costos del tratamiento y la internación, los cuales no pueden ser afrontados por la familia económicamente, se había solicitado la cobertura a través de la obra social de la mujer.

Como el Plan Médico Obligatorio (PMO) y el contrato celebrado con la enferma no preveían la cobertura que se demandaba, la empresa había decidido no hacerse cargo de los gastos.

También, la prepaga ordenaba que la internación geriátrica se cumpliera en alguno de los centros médicos detallados en la cartilla.

En una primera instancia, el juez denegó el pedido del reclamante ya que los tratamientos a realizar habían sido indicados por un médico ajeno a la empresa y que las razones para una internación en un centro diferente a los ofrecidos por la prepaga no eran suficientes.

Alfredo Silveiro Gusman, Ricardo Victor Guarinoni y Santiago Bernardo Kiernan, jueces del tribunal encargado del caso, revocaron el fallo de primera instancia sosteniendo que “el hecho de no pertenecer a la cartilla de prestadores de la demandada no basta para descalificar sus dichos ante la falta de elementos probatorios de signo contrario, a lo que se añade que el diagnóstico que surge del certificado de discapacidad de la accionante guarda correspondencia con lo expresado en el documento".

Además, la Cámara afirmó que las dolencias que aquejan a la demandante son suficientes para “estimar admisible la medida solicitada”.

Por último, el texto aclara que la prontitud del accionar se debe al delicado estado de salud de la persona y que una demora en la resolución podría afectar gravemente a la solicitante.