Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



domingo, 5 de febrero de 2012

Otro 'palo' a las prepagas

La empresa Medicus recibió una sentencia en su contra ante el Superior Tribunal de Justicia de Río Negro, luego de que la procuradora General de esa provincia, Liliana Piccinini, emitiera un dictamen desfavorable porque se habían negado a colocar una prótesis bioeléctrica a un afiliado que perdió su mano izquierda durante un accidente.

“Si bien está claro que la actividad que asumen estas empresas de salud tiene un fin principalmente mercantil, no puede desvincularse sin más de cualquier consideración de carácter humanitaria, social, ética y moral; toda vez que resultan ser las depositarias de la confianza de sus pacientes, con quienes adquieren un compromiso de proteger su salud, seguridad e integridad”, precisó en junio del año pasado la procuradora general de Río Negro, Liliana Piccinini.

Siguiendo ese orden de razonamiento es que los vocales del Superior Tribunal de Justicia (STJ) de esa provincia decidieron acoplarse al dictamen en los autos “Medicus S.A. s/Queja en Rosenkjaer, Marcos s/Acción de amparo, artículo 43 Constitución Provincial s/Queja” y condenar a la empresa de medicina prepaga Medicus a pagar una prótesis bioeléctrica a un afiliado que sufrió la pérdida de su mano izquierda en un accidente laboral.

Con esta sentencia el STJ rechazó el recurso de queja presentado por la empresa debido a la sentencia pronunciada en su contra emitida por la Cámara del Trabajo de Bariloche.

“Teniendo a la vista los antecedentes enunciados, atento que la requerida (por la empresa) pretende una vez más dilatar el cumplimiento efectivo de la sentencia confirmada por este Tribunal, proponiendo una prótesis que no es exactamente la indicada en la sentencia, sumado a que estamos en etapa de ejecución de sentencia de amparo, corresponde rechazar la queja interpuesta por Medicus S.A”, aseveraron desde el máximo tribunal provincial.

Víctor Hugo Sodero Nievas, presidente del STJ, recordó que “la Cámara del Trabajo, como tribunal del amparo, rechazó la apelación (presentada en diciembre último) por considerar que nos encontramos en la etapa de ejecución de sentencia y la resolución recurrida no es la resolución del amparo sino que es consecuencia de la ejecución de aquella”.

Pero como eje fundamental de esta situación, precisó que “la presente acción se enmarca dentro de un proceso de amparo regulado por el artículo 43 de la Constitución y la Ley Provincial 2.921, normativa procesal que solo prevé el recurso de apelación de la sentencia definitiva de amparo ante el Superior Tribunal de Justicia”.

“Por ello el remedio intentado resulta manifiestamente inadmisible, toda vez que el proceso de amparo sólo admite la apelación de las sentencias y no de las cuestiones suscitadas con posterioridad a la misma propias de la etapa de ejecución que son resueltas a través de una providencia simple o un interlocutorio”, entendió Sodero Nievas en su voto.

En este orden también volvió sobre el hecho central y la sentencia contra Medicus: “Cubrir el 100% del costo de adquisición y colocación de la prótesis bioeléctrica, especificada por el médico tratante, al afiliado amparista, bajo apercibimiento de proceder a incautar los fondos necesarios para efectivizar el cumplimiento de lo dispuesto, atento tratarse de un afiliado que a raíz de un accidente sufrió la amputación traumática de su mano izquierda desde la muñeca”.

El joven amparista contó que en 2009 perdió su mano víctima de un accidente laboral. Esto resultó un grave inconveniente, ya que “siempre tuvo una actividad laboral relacionada con la tecnología y la mecánica, necesitando manipular con mucha precisión piezas y elementos como también operar maquinarias y herramientas”.

Malas épocas judiciales para prepagas

La Justicia obligó a Omint a cubrir cautelarmente el tratamiento requerido por un menor que padece un defecto nato del sistema nervioso. Los magistrados señalaron que aunque el programa no cubriera este servicio, debía igual ser tratado en una clínica ajena a su cartilla de prestadores.
A pesar de la sanción de la Ley que regula la actividad de las empresas de medicina prepaga y el trabajo realizado por los integrantes del Poder Legislativo, hace tiempo que desde el ámbito judicial los magistrados se muestran a favor de responder los reclamos de usuarios y afiliados que tienen que recurrir a la Justicia.

Por eso, en los autos “G. B. G. I. c/ OMINT s/ incidente de apelación de medida cautelar”, los integrantes de la Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, integrada por Ricardo Gustavo Recondo y Graciela Medina, decidieron mostrarse una vez más a favor de una pareja cuyo hijo posee mielomeningocele, un defecto de nacimiento relacionado con el sistema nervioso.

En una primera instancia, el juez decretó una medida cautelar en contra de Omint para que “le provea al menor G. I. G. B. el seguimiento clínico-neurológico, tratamientos específicos e interconsultas necesarias con el equipo multidisciplinario del Hospital Italiano, en donde es atendido en la actualidad”.

Por ese motivo, desde la empresa sostuvieron que “no estaban obligados a brindar la cobertura requerida con prestadores ajenos a su cartilla, y que le ofreció a los padres del menor la cobertura en dos centros de atención propios, a saber el Hospital Alemán y el Británico”.

Los camaristas entendieron que la principal cuestión a tratar en la causa “gira en torno a determinar -prima facie- y hasta que se resuelva el fondo de la litis, si los tratamientos y estudios en el Hospital Italiano (ajeno a Omint) deben ser cubiertos en forma integral en un 100% por la demandada”.

Los jueces entendieron que cabía señalar que “en cuanto a la verosimilitud del derecho, y más allá de las consabidas fórmulas que la definen desde antiguo, que ella se relaciona con la norma dirimente que, en este caso particular, no se reduce al contrato”.

Por esos motivos, explicaron: “Tal como se explicó, el niño G. reviste la condición de discapacitado por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la Ley 24.901”.

“El contrato queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma "integral", las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo.”

Los camaristas aseveraron que “las leyes, hay que reiterarlo una vez más, no pueden ser interpretadas en forma aislada; tampoco prescindiendo de los fines que las inspiran contraponiendo sus disposiciones con las del resto del ordenamiento jurídico. En efecto, la amplitud de las prestaciones previstas en la Ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad”.

Asimismo, recordaron la pericia realizada en torno al caso, donde los profesionales sostuvieron que lo más conveniente para la salud del menor era que la atención que requería fuera brindada por los profesionales del Hospital Italiano. Esto es debido a que su pediatra de cabecera pertenece al staff de esa clínica y, según entendieron los encargados del peritaje, lo más conveniente es que siga siendo atendido por el mismo médico debido a su conocimiento del caso en particular.

Por esa razón, “teniendo especialmente en cuenta lo establecido en el artículo seis de la Ley 24.091 en cuanto a que "los entes obligados por la presente brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados", se concluye que la necesidad de continuar con la atención y tratamiento integral del niño G. en el Hospital Italiano se encuentra sumariamente acreditada”.

Ordenan Cubrir 50% del Tratamiento de Fertilización Asistida Sin Límite de Intentos

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal  ordenó a una obra social cubrir el 50% de un tratamiento de fertilización asistida sin límite de intentos, al hacer lugar a una medida cautelar solicitada por los amparistas.

En la causa “M., H. A. Y OTRO c/ OBRA SOCIAL EW HOPE s/ incidente de apelación”, el Sr. H. A., M.y la Sra. F. M. E., P. habían promovido una acción de amparo contra la Obra Social EW Hope con el fin de obtener la cobertura integral del tratamiento de fertilización asistida in Vitro (ICSI) y su medicación, conforme a las prescripciones médicas y hasta lograr el embarazo, en el Centro “CEGYR”, a la vez que solicitaron el dictado de una medida cautelar consistente en la cobertura del tratamiento prescripto.

Luego de remitir la causa al Cuerpo Médico Forense con el fin de que dictaminara respecto del estado de salud de los amparistas, idoneidad del tratamiento prescripto y urgencia en su realización, el magistrado de grado admitió la medida cautelar solicitada y le ordenó a la obra social la cobertura integral del 100 por ciento del tratamiento de fertilización, consistente en un intento, en el establecimiento indicado.

Dicha resolución fue apelada por la demandada, quien sostuvo que no le correspondía brindar la cobertura solicitada en virtud de no estar contemplada en la normativa vigente ni en el contrato de afiliación de los actores,  y que es el Estado Nacional, quien debe garantizar el pleno acceso a la salud.

Con relación a la verosimilitud del derecho, los jueces de la Sala III, señalaron que “ni las obras sociales ni las empresas de medicina prepaga abonan su posición con sólo invocar el carácter taxativo del Plan Médico Obligatorio, ya que esa tesis ha sido descartada reiteradamente por esta Cámara”.

A ello, agregaron que “como en estos pleitos se trata de dilucidar cuestiones vinculadas con el derecho a la salud que tienen proyección económica, los accionados deben exponer y acreditar las razones de índole técnica que les impide dar a unos lo que se les concede a otros”.

Los camaristas remarcaron que “la mera alegación de que el sistema de seguro de salud (sea privado o público) puede verse afectado por la admisión de acciones como las de autos, tampoco es apta a los fines indicados sino se constata la entidad de la afectación, es decir, que ella sea lo suficientemente significativa como para ir en detrimento de todos los asegurados computándose a ese efecto la aplicación del Fondo de Redistribución Solidario previsto en la ley 23.661”, en base a lo cual entendieron que se encontraba suficientemente acreditado la verosimilitud en el derecho invocado.

En lo relativo al peligro en la demora, los jueces sostuvieron que “en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto”.

Sentado lo anterior, los magistrados consideraron que se encontraba configurado el peligro en la demora, debido a que la prolongación temporal del proceso ponía en riesgo la realización del derecho reivindicado.

Por último, en la sentencia del 6 de septiembre de 2011, la mencionada Sala resolvió que “en cuanto al porcentaje de cobertura ordenado por el juez de primera instancia (100% de un intento), debe adaptárselo al criterio mayoritario sostenido por esta Sala, que consiste en otorgar el 50 % del tratamiento de fertilización asistida sin límites de intentos”, por lo que decidió modificar la resolución dictada en la instancia de grado.