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miércoles, 2 de mayo de 2012

Establecen Cuándo Corresponde Otorgar Competencia a la Justifica Federal ante Demanda Promovida contra Prepaga

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial explicó que sólo cuadra la intervención de la Justicia Federal, en aquellas cuestiones que involucran derechos esenciales a la salud y a la prestación médica, por estar en juego normas y principios institucionales y constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional.
En los autos caratulados “D. E. L. c/ Obra Social de Trabajadores de Prensa de Buenos Aires s/ ordinario”, la Sala F debió resolver la competencia negativa de competencia planteada entre el Juzgado en lo Civil y Comercial Fedreal Nº 7, frente a lo decidido por el Juzgado en lo Comercial Nº 20.
Los camaristas señalaron en primer lugar, que en el presente caso, la  acción había sido promovida por la actora, quien se dedica a la explotación de servicios de ambulancias, con el fin de obtener el cobro de unas facturas.
En base a ello, y “siendo que no ha sido objetado el cumplimiento de las normas que implementan el sistema nacional de salud -cuestión que habilitaría la competencia federal por razón de la materia-, sino que la acción apunta a aspectos del contrato habido entre las partes de naturaleza netamente mercantil”, los magistrados resolvieron que resultaba competente la Justicia Comercial para conocer en la presente causa.

En la resolución del 20 de octubre de 2011, la Sala F dirimió la contienda negativa de competencia en favor del juez en lo Civil y Comercial Federal N° 7 y, dispuso que continuase el trámite de las presentes actuaciones por ante el Juzgado en lo Comercial N° 20.

Al pronunciarse en tal sentido, los jueces remarcaron que “sólo cuadra la intervención federal en aquellas cuestiones que involucran derechos esenciales a la salud y a la prestación médica, por estar en juego normas y principios institucionales y constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional, por cuanto la prestación médica obligatoria involucra tanto a las obras sociales como a las prestadoras privadas de servicios médicos resultando de aplicación la ley 23.661 y la ley 24.574 que hizo extensivas las prestaciones básicas a las prestadoras privadas”.

Amparo contra una Prepaga - La obesidad es una cuestión de peso para la Justicia

La Justicia Federal ordenó a OMINT la cobertura total de un tratamiento por obesidad mórbida a favor de un afiliado al considerar probados los trastornos de salud del actor “que, asociados con su obesidad, ponen en riesgo su vida”. El Tribunal dispuso que el by pass gástrico se realizara una vez que el paciente cumpliera con los estudios para saber si la cirugía bariátrica era viable.
La Cámara Federal de Córdoba, integrada por los magistrados Ignacio Vélez Funes, José Vicente Muscará y Carlos Julio Lascano, ordenó a OMINT la cobertura integral de un tratamiento por obesidad mórbida a favor de un afiliado y exigió a la obra social que acredite en forma periódica, ante el Juez de Primera Instancia, el cumplimiento de lo dispuesto en la sentencia.
Asimismo, los vocales indicaron al afiliado que cumpla con todos los requisitos médicos que exige la Resolución N° 742/2009 del Ministerio de Salud, para poder determinar si la cirugía bariátrica requerida (by pass gástrico) era viable. La Justicia de Alzada dispuso que, una vez cumplidos esos pasos, el juez de grado sería el encargado de definir si correspondía o no la realización de dicha intervención quirúrgica, en virtud de la situación de salud del actor.
De modo puntual, la Sala A del Tribunal de Apelaciones destacó que el demandante había acreditado “los distintos tratamientos que ha intentado llevar adelante para el tratamiento de su enfermedad, desde el año 2001 en adelante, y de una serie de trastornos a su salud que, asociados con su obesidad, ponen en riesgo su vida”.
La Cámara Federal también señaló que no se podía “obviar la actitud, cuanto menos desaprensiva, de la obra social accionada”, que ante el pedido de cobertura de la cirugía del afiliado, “realizada por evidentes motivos de salud (…) se limitó a contestar que según los informes presentados, usted no cumple con la documentación requerida por la normativa (…), sin especificar cuáles eran –en su caso- la documentación, informes o tratamientos médicos faltantes para ello”.
En el caso, un afiliado a la obra social OMINT interpuso una acción de amparo contra dicha entidad para solicitar el reconocimiento expreso y urgente de la cobertura integral de una cirugía bariátrica (by pass gástrico por video laparoscopia), a realizarse en un sanatorio de la ciudad de Córdoba. El actor padecía de obesidad mórbida.
El magistrado de grado admitió la acción de amparo del afiliado y ordenó a OMINT que provea la cobertura del 100% de la cirugía solicitada. Esta resolución fue apelada por la obra social demandada. La empresa de medicina prepaga manifestó que la resolución de primera instancia era arbitraria, porque el actor no cumplía con los requisitos necesarios para autorizar la realización de dicho procedimiento quirúrgico.
Para comenzar, la Cámara Federal manifestó que la Ley de Trastornos Alimentarios había declarado “de interés nacional la prevención y control de los trastornos alimentarios” y que dentro  de ese concepto estaban comprendidos padecimientos tales como “la obesidad, la bulimia y la anorexia nerviosa, y las demás enfermedades que la reglamentación determine, relacionadas con inadecuadas formas de ingesta alimenticia”.
“Por su parte, la Resolución N° 742/2009 del Ministerio de Salud aprobó e incorporó al Programa Médico Obligatorio prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes”, puntualizó el Tribunal de Apelaciones.
Dicho eso, la Justicia de Alzada resaltó que el actor se había “visto obligado” a “litigar judicialmente” a raíz de la actitud adoptada por la demandada, y que OMINT pretendía “suplir dicha falencia administrativa tardíamente en esta sede judicial”, intento que “en modo alguno se compadece con la función social y pública que también deben brindar las obras sociales ante las enfermedades que padecen sus afiliados”.
“En estas condiciones, la conducta de la demandada luce manifiestamente arbitraria ya que se limitó a realizar un enfoque meramente superficial acerca del cumplimiento por parte del afiliado de los criterios de inclusión contenidos en la Resolución N° 742/2009 del Ministerio de Salud, perdiendo de vista todo el cuadro de situación que apuntala la petición de la intervención quirúrgica que le fuera prescripta”, precisaron los jueces.
Ante este panorama, las costas fueron impuestas a OMINT pues el Tribunal de Apelaciones sito en Córdoba consideró que la actitud adoptada por la entidad había “obligado a litigar a la actora para el reconocimiento de sus derechos como afiliado a esa obra social”.
Sin embargo, y atento a la necesidad de asegurar la viabilidad de la intervención quirúrgica respecto del afiliado, la Cámara Federal sita en Córdoba decidió ordenar la cobertura integral de los tratamientos necesarios a cargo de OMINT, pero supeditó la concreción del by pass gástrico al cumplimiento, por parte del actor, de los requisitos pautados en la Resolución Ministerial.