Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



miércoles, 16 de mayo de 2012

Hecha la ley, no hay trampas

La Justicia rechazó la queja de una prepaga que quiso negarse a atender a un usuario que no declaró esa enfermedad preexistente al afiliarse. La declaración jurada sanitaria "no es suficiente debido a que no se le realizó ninguna revisión médica" antes, señaló el fallo.
El síndrome de Brugada es una afección que aumenta los riesgos de muerte súbita para quienes lo sufran. Pero, por supuesto, existen tratamientos que atemperan las posibilidades de que un desenlace fatal y parcialmente inevitable suceda.

Por eso, el actor de los autos "S. C. M. c/ KOS Tecnología de Avanzada s/ cobro de pesos y cumplimiento de contrato" quiso afiliarse a una empresa de medicina prepaga. El problema se suscitó cuando omitió decirle a la compañía que poseía esta disfunción. Pero, de todas formas, la Justicia no consideró que ello fuera necesario.

Es que los jueces de la Sala II de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Morón entendieron que la declaración jurada a la que hizo alusión la empresa para alegar la falta en que incurrió el actor al asociarse con una enfermedad preexistente no era una prueba suficiente. A su vez, señalaron que no realizar una revisión médica previa corría por su cuenta, por lo que el error fue de la empresa.

Sin dar demasiadas vueltas, los magistrados aludieron a los precedentes de la Corte Suprema de la Nación al respecto: en un caso contra la empresa Omint, se señaló en el dictamen del procurador ante el máximo tribunal nacional que "casos como el presente justifican o aconsejan un abordaje no tan severo y estrechamente contractual del tema sino uno que tome en cuenta las circunstancias concretas del actor y las particularidades del sistema en el que la relación se inserta".

Entendieron en ese sentido que "al margen de la actividad comercial, en tanto las empresas de medicina prepaga tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas también adquieren un compromiso social con sus usuarios que obsta a que, sin más, pueden desconocer un contrato, so consecuencia de contrariar su propio objeto, que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas".

Así es que precisaron que "la existencia de la enfermedad tampoco es un dato objetivo puesto que hay muchas maneras de interpretarlo. Un paciente que se asocia a un seguro de salud puede "padecer" una enfermedad en el sentido de que la está gestando; la enfermedad existe pero no se la puede detectar. Determinar este tipo de situaciones al momento de la celebración del contrato es complejo y costoso para cualquiera de las partes que deban soportar la carga".

Es en este punto cuando vuelven sobre la cuestión en la que consideraron que la empresa no puede, bajo ningún concepto, tener razón frente a la situación del afiliado: "Por eso el sistema de salud prepago utiliza la modalidad de una declaración jurada del estado de salud del asociado al momento de afiliarse a la misma. Es decir que el socio acceda al sistema prepago sin practicarse revisión médica alguna".

Asimismo, consignaron que "dada la imposibilidad que muchas veces existe en detectar la preexistencia de una enfermedad, resulta desde ya necesario el conocimiento previo del ente sobre el estado de salud del paciente; aunque entendemos que esta actitud debe ser a cargo de la empresa, porque el paciente no tiene en principio un conocimiento cabal sobre las enfermedades que pudiere padecer, encontrándose en este terreno en notoria desigualdad".

Por ello, aseveraron que "la distancia entre el especialista y el profano no es sólo relativa a la medida del conocimiento del objeto, en el sentido de que uno conoce y el otro no, también se refiere a distintos conocimientos totalmente divergentes acerca de los acontecimientos de la enfermedad, ya que el enfermo considera la enfermedad de un modo distinto que el médico".

"El paciente no sólo tiene una concepción de enfermedad que difiere de la del profesional, sino que, concretamente en ciertos supuestos la ignora y desconoce si puede estar padeciendo o cursando alguna patología. Por lo tanto sería injusto y hasta abusivo dejar librado al paciente informar aquello que no está en condiciones de conocer, asumiendo así todo el peso de su ignorancia."

Ordenan a una Prepaga Afiliar a una Mujer de 84 Años

El Hospital Italiano y/o Sociedad Italiana deberá afiliar a una mujer de 84 años de edad en el denominado Plan Familiar que integran su esposo, una de sus hijas y tres nietas luego de que la actora abone las cuotas que correspondan.

La determinación fue llevada a cabo por la titular del Juzgado Federal Nº 2 Civil, Comercial y Contencioso Administrativo de San Martín, Martina Isabel Forns, que dictó una medida cautelar para que se proceda de forma inmediata.

La acción judicial se inició a partir de un amparo presentado por la mujer, en donde explicaba que desde 1953 se encontraba afiliada al Centro Gallego de Buenos Aires pero que por los inconvenientes que atraviesa la institución no le brindaban cobertura médica.

De esta manera y de acuerdo a lo establecido por la ley 26.682, la actora decidió afiliarse al Hospital Italiano de San Justo aunque las autoridades de la institución rechazaron la petición.

Por su parte, la resolución sostiene que el hospital no expuso motivo alguno que explique el rechazo a la afiliación “habiendo guardado silencio la demandada ante la intimación formulada por la Sra. G. por medio de carta documento (v. fs.10/1), contestando recién el pedido de explicaciones formulado extrajudicialmente por la Defensora Pública Oficial ‘Ad-hoc’ (v. fs. 3/6), aduciendo que el rechazo debe encuadrarse en las disposiciones del art.9 de la ley 26.682, debido a la ocultación maliciosa en la declaración de la Sra. G. de enfermedades preexistentes”.

En tal sentido, el magistrado sostuvo que el mencionado artículo, aludido por la empresa, se refiere a la rescisión de los contratos ya existentes (con una notificación previa). En el presente caso, el vínculo todavía no está celebrado por lo que los fundamentos esgrimidos por la institución aparecen a “prima facie como irrazonables”.

Por último, la jueza sentenció lo siguiente: “considero que la situación en la que se encuentra inmersa A. M. G., de 84 años de edad, implica una urgencia que no admite demoras en su respuesta, pues se conjugan compromisos internacionales asumidos por la República en materia de derechos humanos”.



La Justicia Determinó que una Obra Social Deberá Brindar Asistencia Domiciliaria a una Afiliada

A través de una medida cautelar, el magistrado Francisco de Asís Soto le ordenó a una obra social que lleve a cabo las acciones necesarias para brindarle cobertura total de la prestación de asistencia domiciliaria a una afiliada que padece esclerosis múltiple.

De esta manera, el titular del Juzgado Nacional en lo Civil y Comercial Federal Nº 6 tomó la determinación hasta tanto se dicte una sentencia definitiva que avale o no la postura de la damnificada.

Cabe destacar que la mujer ya había iniciado las acciones pertinentes para que la obra social le brindara la cobertura del 100 por ciento de la prestación de asistencia domiciliaria pero había tenido una respuesta negativa.

Por su parte, la resolución sostiene que “se debe tener en cuenta que la actora tiene 69 años de edad y se le ha diagnosticado ‘esclerosis múltiple’ y que por su estado de salud requiere de un asistente domiciliario 24 horas diarias”.

En tal sentido, el magistrado evocó la ley 24.901, la cual instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de aquellas personas que ostenten discapacidad “con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos”.

La obra social solo le había ofrecido una cobertura parcial a la afiliada por lo que ella se dirigió a la justicia. A través de la medida cautelar, el magistrado ordenó la cobertura ya que este tipo de accionar no requiere prueba de la verosimilitud del derecho debido a que ello se debatirá y debelará con posterioridad.

(fuente: www.abogados.com.ar)