Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



sábado, 23 de junio de 2012

Ordenan a una Obra Social Cubrir un Tratamiento de Alta Complejidad a una Afiliada

El titular del Juzgado Nacional en lo Civil y Comercial Federal Nº 6, Francisco de Asís Soto, determinó la obligación de una obra social a otorgarle a una afiliada el 100 por ciento de la cobertura médica sobre un tratamiento de fertilización in vitro de alta complejidad.

Así, la prestación médica, honorarios y medicamentos deberán ser otorgados por la empresa en su totalidad aunque existe una limitación establecida por el artículo 4 del Anexo único del decreto 2980/10, el cual indica que “se brindará la posibilidad de un tratamiento de alta complejidad por añohasta un máximo de dos".

Por su parte, el magistrado había explicitado en la resolución, firmada el pasado 25 de abril, que la ley 14.208 –dictada por la provincia de Buenos Aires- establece a la infertilidad humana como una enfermedad, de acuerdo a los criterios presentados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En tal sentido, la sentencia afirmó que “la actora reside en la Provincia de Buenos Aires desde hace muchos años... En tales condiciones, la demandada no puede sustraerse a la aplicación de la Ley 14.208, cuya constitucionalidad no ha sido discutida, con la sola invocación de su carácter nacional".

Con respecto a la demanda, la mujer había detallado una serie de intervenciones quirúrgicas que le habían realizado y, además, sostuvo que padece una obstrucción en ambas trompas y trombofilia.

El juez que la única posibilidad de quedar embarazada que tiene la afiliada es con un tratamiento de fecundación in vitro de alta complejidad. En tal sentido, la obra social le había negado la cobertura aunque el magistrado interventor revocó la decisión y le otorgó el 100 por ciento de la cobertura a la mujer.

Por un intento de suicidio fue expulsada de la prepaga

La Justicia Federal admitió la acción por incumplimiento que interpuso una mujer contra Galeno, y condenó a la empresa al pago de una indemnización que incluyó daño punitivo. La actora había sido desafiliada luego de un intento de suicidio, porque según la demandada no informó en su declaración jurada acerca de situaciones similares anteriores a su afiliación.

La Cámara Federal Civil y Comercial, integrada por los magistrados Ricardo Guarinoni y Alfredo Gusman, confirmó la sentencia de primera instancia que condenó a Galeno S.A. al pago de 18.000 pesos a favor de la mujer que fue desafiliada de la prepaga luego de un intento de suicidio. El pedido de la actora de que se incrementara el monto resarcitorio fue rechazado.
En particular, la Sala II del Tribunal de Apelaciones explicó que los daños punitivos son "aquellos que se otorgan para castigar al demandado por una conducta particularmente grave, y para desalentarla en el futuro", es decir que implican "un plus que se concede al interesado que excede el monto de la indemnización que corresponde, según la naturaleza y el alcance de los daños, con un propósito netamente sancionatorio".
Para que el daño punitivo proceda, es "preciso determinar si el proveedor actuó cuanto menos, con grosera negligencia" y "que el consumidor hubiera sufrido un perjuicio", extremos que se dan en el caso, puntualizaron los magistrados. Sin embargo, la suma concedida en primera instancia "es adecuada a tales fines".
En el caso, una ex afiliada a la obra social Galeno S.A. interpuso una demanda por incumplimiento contra dicha entidad, con el fin de cobrar una indemnización por daños. La mujer sostuvo que la prepaga decidió desafiliarla porque, supuestamente, ella había protagonizado reiterados episodios de intento de suicidio, y no consignó esta información en la declaración jurada que presentó al afiliarse.
El magistrado de primera instancia admitió la demanda por incumplimiento que interpuso la ex afiliada y condenó a Galeno S.A. a pagar 18.000 pesos, más intereses, en concepto de indemnización por no haber acreditado la causal de desafiliación invocada. Las costas del juicio fueron distribuidas en un 80% a cargo de la vencida y en el 20% a cargo de la actora. El fallo fue apelado por ambas partes. Sin embargo, el recurso de Galeno se declaró mal concedido.
Para comenzar, la Cámara indicó que la queja central de la actora aludía "a la escasa cuantía del resarcimiento acogido en la sentencia", cuestión que es "improcedente", atento a que la Corte "resolvió que deben rechazarse las críticas referidas a la cuantificación de los daños, si solo traducen diferencias de criterio con el juzgador y no consiguen rebatir las consideraciones en que se apoya".
Luego, con relación al daño emergente, el Tribunal de Apelaciones destacó que se había reconocido un resarcimiento por "gastos de atención médica, consulta psiquiátrica y adquisición de remedios" y que "el juez fijó prudentemente –ponderando las pruebas aportadas-, en una suma a la que no hay motivos para modificar".
En cuanto al daño moral, "su cuantía no tiene por qué proporcionarse a la del perjuicio material sufrido", pues "la reparación debe ser determinada ponderando esencialmente la índole de los sufrimientos de quien padece y no mediante una proporción que la vincule con los otros daños cuya indemnización se reclama", precisaron los magistrados.
Por lo tanto, la Cámara Civil y Comercial Federal rechazó la impugnación deducida por la actora y confirmó la sentencia de primera instancia que había condenado a la prepaga Galeno al pago de una indemnización de 18.000 pesos a favor de la demandante.

Otorgan la Cobertura Total de Medicación a un Paciente Diabético

La justicia le ordenó al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), como medida cautelar innovativa, que le brinde cobertura del 100 por ciento del tratamiento de ácido hialurónico a una persona que padece diabetes.

Cabe destacar que el procedimiento médico tiene como objetivo que el beneficiado de 74 años de edad pueda curar las escaras ulceradas que fueron provocadas por la enfermedad que lo aqueja.

En una primera instancia, el juez desestimó la medida autosatisfactiva pretendida a partir de que la misma “se agota con un despacho favorable y que, por ello, para acceder a aquella se requiere una situación de suma gravedad”.

Por su parte, los magistrados de la Sala II de la Cámara Nacional en lo Civil y Comercial Federal decidieron revocar el fallo de primera instancia y ordenar la cobertura total del tratamiento médico para el paciente.

“Nos encontramos frente a una medida cautelar innovativa que no es autosatisfactiva, porque se trata de un tratamiento constante que debe realizar el actor hasta que la ulcera tálica del pie derecho sane”, sostiene la resolución.

Además, afirmaron que “en el caso, la profesional interviniente indicó control semanal y una cantidad determinada de medicación para un tratamiento de dos meses. Consecuentemente, el objeto de la medida pretendida no se agota con el otorgamiento de aquella, y para resolver su admisibilidad corresponde examinar si se han cumplido los recaudos generales para el otorgamiento de cualquier cautelar en la cual está comprometido el derecho a la salud”.

Por último, los camaristas Ricardo Guarinoni, Alfredo Gusman y Santiago Kiernan concluyeron en que “resulta aconsejable disponer que el INSSJyP le brinde al señor L. A. C. la medicación prescripta por la profesional interviniente en la cantidad que en la parte dispositiva se indica mientras dure el plazo previsto en el artículo 207 del código de rito, pues a través del dictado de la medida cautelar innovativa se intenta evitar las consecuencias perjudiciales irreparables. Mas cabe agregar que será indispensable la iniciación del proceso principal, tanto para plantear la subsistencia de la medida cautelar innovativa aquí otorgada como para resolver la definitiva viabilidad y conveniencia de proveer a C. la cobertura integral de los medicamentos pretendidos”.


Una decisión saludable

La Justicia Federal ordenó a la Obra Social del Poder Judicial  la cobertura integral de un tratamiento de radiación, a favor de un niño con un tumor cerebral, pese a que dicha práctica médica no estaba autorizada por la ANMAT. La Cámara sostuvo que “dicha falta de aprobación no basta para sustentar el rechazo de la pretensión”.
La Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó una condena a la Obra Social del Poder Judicial de la Nación para que cubra un tratamiento de radiación, solicitado por los padres de un niño con un tumor cerebral, pese a que el procedimiento médico no estaba aprobado por la ANMAT.
Así los magistrados Ricardo Víctor Guarinoni y Santiago Kiernan señalaron que el tratamiento requerido por los amparistas “fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), y aunque en el país no esté autorizado por la Administración Nacional de Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), dicha falta de aprobación no basta para sustentar el rechazo de la pretensión”.
A su vez, el Tribunal de Apelaciones destacó “la fuerza de convicción que surge de la indicación concreta de la médica tratante del menor y de la médica radioterapeuta” y recordó que las opiniones de las expertas no fueron cuestionadas por la obra social demandada.
En el caso, los padres de un menor de edad, afiliado a la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, interpusieron una acción de amparo contra dicha entidad, en representación del niño, para solicitar la cobertura integral de un tratamiento de radioterapia de intensidad modulada a favor de su hijo. El pequeño tenía un tumor cerebral que, tras dos intervenciones quirúrgicas, no pudo ser extraído en su totalidad.
El juez de primera instancia admitió la acción de los peticionantes y ordenó a la obra social la cobertura integral del tratamiento solicitado. Sin embargo, la entidad demandada apeló el pronunciamiento. En particular, cuestionó la condena arguyendo que el amparo no era una vía idónea para tramitar la pretensión de los actores y que el tratamiento requerido no había sido aprobado por la ANMAT.
Primero, la Cámara Civil y Comercial indicó que “cuando se está en presencia de una violación constitucional manifiesta y el derecho conculcado tiene la jerarquía y proyección del que interesa en autos, el remedio excepcional del amparo luce como el procedimiento más adecuado para poner la situación jurídica en su quicio, sin que se justifique que –por un mero prurito formal- se obligue al afectado en sus derechos más esenciales a remontar un pleito de conocimiento”.
Luego, los vocales señalaron que “la finalidad fundamental de la pretensión objeto del amparo consiste en reparar, con la mayor urgencia posible, la lesión a un derecho constitucional de particular entidad” y “no hay dudas de que el derecho cuya protección se pretende, en tanto compromete la salud e integridad física de las personas, tiene rango constitucional y está reconocido por convenciones internacionales”.
Acto seguido, el Tribunal de Apelaciones abordó el agravio relativo a que el tratamiento cuya cobertura se solicitó era una “práctica más moderna que no cuenta con reconocimiento de la ANMAT, ni existe casuística que permita colegir que es más beneficiosa que el procedimiento manual, máxime teniendo en cuenta su elevado costo y que se realiza en una única institución”.
Las obras sociales son “instituciones destinadas a procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica, con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud”, precisaron después los jueces.
Dicho eso, la Justicia Federal señaló que la causa involucraba “el reconocimiento del derecho a un nivel de vida adecuado”, “la obligación del Estado de proveer en la máxima medida al desarrollo del niño y al más alto nivel de salud, y de seguridad social”, “la aplicación obligatoria de la Convención sobre los Derechos del Niño” y “las características del caso, en el cual la necesidad del tratamiento y su objeto están plenamente acreditados”.
“En atención a todo lo expuesto, porque el menor tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, corresponde confirmar el decisorio recurrido”, puntualizaron, finalmente, los miembros del Tribunal de Apelaciones.
Por lo tanto, la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó integralmente la sentencia de grado apelada y rechazó el recurso deducido por la Obra Social del Poder Judicial de la Nación. Las costas fueron impuestas a la entidad vencida.