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lunes, 25 de junio de 2012

La Justicia le Ordenó a una Prepaga Reincorporar a un Afiliado

Un afiliado de la empresa de medicina prepaga Swiss Medical S.A. inició una acción de amparo con el objetivo de que la compañía le reconozca su condición y que le brinde la cobertura correspondiente para su patología.

Por su parte, la Sala Penal del Superior Tribunal de Justicia de la provincia de Entre Ríos hizo lugar al recurso y dejó sin efecto la rescisión del contrato que la empresa le había aplicado al afiliado.

Cabe destacar que el actor demandante había sido diagnosticado con la siguiente patología: “adenocarcinoma semidiferenciado infiltrante de mucosa cardial que comprometía corion de esófago”.

En tal sentido, los magistrados entendieron que “las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”.

El Tribunal sostuvo que la empresa, a pesar de conocer la grave enfermedad preexistente en el demandante, debía afiliarlo y solo se encontraría autorizada, en  caso de corresponder, a cobrar un valor diferencial.

Además, los magistrados afirmaron que Swiss Medical tenía conocimiento de la grave enfermedad del demandante ya que había cubierto los requerimientos y otorgado las drogas oncológicas correspondientes.

Asimismo, el fallo realizó especial hincapié en el Artículo 26 del nuevo marco normativo de la medicina prepaga. El mismo establece que los usuarios tienen derecho a recibir prestaciones de emergencia y, en caso de enfermedad del afiliado, la empresa debería seguir prestando servicios y no rescindir el contrato dejando desprotegido al actor.

Cabe destacar que el Tribunal de primera instancia había rechazado la acción de amparo por considerar que la solicitud de la afiliación y la declaración jurada de enfermedades, internaciones, operaciones y accidentes anteriores estaban fechadas con posterioridad a los estudios que se había realizado la persona, los cuales le dieron conocimiento de su enfermedad.