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lunes, 22 de octubre de 2012

Resuelven que la Prepaga Debe Cubrir los Costos del Tratamiento de Rehabilitación del Afiliado A Pesar de Realizarlo en un Instituto Ajeno a la Cartilla

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga hacerse cargo de la totalidad del costo derivado de la internación de un afiliado en el hospital de día en que realiza un tratamiento de rehabilitación, a pesar de que dicha institución no se encuentra en la cartilla de prestadores de la demandada.

En el marco de la causa “V. M. E. c/ Swiss Medical Group s/ inc. de apelación”, el juez de primera instancia hizo lugar a la medida precautoria presentada, ordenando a la empresa de medicina prepaga demandada a que brinde a M. E. V. la cobertura de internación en el Centro Terapéutico G. hasta tanto le ofrezca un establecimiento adecuado a su patología y que le garantice una asistencia equivalente a la que allí recibe, más la medicación indicada.

La demandada apeló la resolución del magistrado de grado alegando que no es procedente una medida innovativa cuyo objeto coincide con el de la acción, así como que la prestación que requiere la amparista excede la cobertura contratada por aquella -prestación que se encuentra excluida de las obligaciones de las accionadas, ya que no está prevista en la Ley 24.901, ni en la Res. 428/99 y sus modificatorias.

Por otro lado, la apelante sostuvo que el Instituto Gens no resulta ser un prestador de su cartilla y que ofreció a la parte actora diversas instituciones perfectamente capacitadas para atender su patología.

Los magistrados que componen la Sala II remarcaron en primer lugar al analizar el presente caso que “la coincidencia entre el objeto de la medida precautoria y el de la acción no es, por sí mismo, un argumento válido a los efectos de obtener la revocación de la decisión apelada”.

Sentado ello, los camaristas señalaron que “no se ha controvertido en autos el extremo de que la Ley 24.754 pone a cargo de las empresas o entidades de medicina prepaga coberturas análogas a las que deben brindar las obras sociales”, así como tampoco “se discute que lo dispuesto por la Ley 24.901 y sus resoluciones complementarias resulta obligatorio para aquellas”.

En tal sentido, los jueces explicaron que “la Ley 24.901 contempla -entre otras prestaciones- la de rehabilitación, que define como aquellas que, mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que una persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social, utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios”.

A ello añadieron ,que tal normativa “dispone que en todos los casos se deberá brindar cobertura integral, cualquiera fuere el tipo y grado de discapacidad, con los recursos humanos, metodologías y técnicas que fuere menester, y por el tiempo y las etapas que cada caso requiera”.

Por otro parte, la mencionada Sala argumentó en la sentencia del 30 de julio del presente año que “si bien el artículo 6 de la Ley 24.901 establece -como principio general- que las prestaciones básicas a los afiliados con discapacidad serán brindadas mediante servicios propios o contratados por los entes asistenciales, lo cierto es que la misma ley contempla la atención por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados, mas para ello requiere que su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo interdisciplinario”, lo que a criterio de los magistrados se registra en el presente caso.

En relación a lo anteriormente expuesto, los jueces señalaron que “no es posible considerar que la elección del "Centro Terapéutico Gens" para la internación de la actora haya sido producto discrecional de la amparista sino que luce -prima facie- como consecuencia de la falta de respuesta a otros tratamientos que ha iniciado la beneficiaria, incluso en instituciones que la propia cautelada ofrece”.

Según los jueces ,en el estado liminar del presente proceso, luce proporcionado lo resuelto por el magistrado de primera instancia, debido a que “la empresa demandada no ha acreditado en autos que los prestadores del grupo de su cartilla puedan brindar una asistencia equivalente a la que recibe actualmente V. en el centro terapéutico precedentemente referido”.

Por último, al confirmar el fallo apelado, la mencionada Sala destacó que “la recurrente no demuestra el gravamen económico que le genera la internación y tratamiento de la accionante”, ya que “los montos presupuestados, y facturados por la institución en donde la emplazante realiza el tratamiento aparecen como próximos a los establecidos por la normativa aplicable en la especie”.

(Fuente: www.abogados.com.ar)