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jueves, 25 de octubre de 2012

Ordenan a Prepaga Brindar Cobertura Integral de la Hormona de Crecimiento Requerida para el Tratamiento de la "Pubertad Precoz"


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal hizo lugar a una medida cautelar presentada por los actores a favor de su hija menor de edad tendiente a obtener por parte de una empresa de medicina prepaga la cobertura integral del 100% de la hormona de crecimiento prescripta por la médica tratante para el tratamiento de la "pubertad precoz" sufrida por la menor.

En los autos caratulados “D. T. J. S. c/ OSTEL y otro s/ incidente de apelación de medida cautelar”, el juez de primera instancia había hecho lugar a la medida cautelar presentada por los Sres. G. C. D. J.y M. L. T., en representación de su hija menor J. S., quien sufre de "pubertad precoz", ordenando a la empresa de medicina prepaga  efectuar la cobertura integral del 100% de la hormona de crecimiento a que se hace referencia en el escrito de inicio hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo.

La demandada apeló la sentencia de grado alegando que la pretensión sustancial era coincidente con el objeto de la precautoria solicitada, agregando a ello que el medicamento en cuestión no se encontraba incluido dentro del PMO, invocando igualmente las previsiones de la resolución nº 500/04 de la A.P.E., por lo que no está obligado a afrontar el 100% de su cobertura, y que por ello sólo cubre el 40% conforme al plan contratado por los actores.

Los jueces que integran la Sala II explicaron al analizar el presente caso que “la identidad entre el objeto de la medida precautoria y el de la acción no es, en sí misma, un obstáculo a su procedencia en tanto se encuentren reunidas las exigencias que hacen a su admisibilidad, de manera que la queja fundada en esa circunstancia es inatendible”.

A su vez, los camaristas remarcaron que “las empresas que prestan servicios de medicina prepaga y otras entidades de análoga finalidad deben cubrir como mínimo idénticas prestaciones obligatorias que las dispuestas para las obras sociales (art.1º de la ley 24.754)”.

Sentado ello, los jueces sostuvieron que “toda vez que la necesidad de la menor J. S. D. T. -que cuenta con sólo 12 años de edad- de recibir el medicamento requerido, en virtud de la patología que padece -"retardo de crecimiento intrauterino y pubertad precoz" se encuentra prima facie acreditada, el agravio expresado por la accionada al respecto es improcedente”.

El mencionado tribunal destacó que “la naturaleza de la enfermedad de la niña requiere la toma de medidas concretas que tiendan a asegurar la efectiva recepción de una atención médica apropiada, como sería el tratamiento con hormona de crecimiento (Hutrope 36 ui), que le fue prescripto por la médica tratante”.

En base a ello, en la resolución del 30 de julio pasado, los jueces concluyeron que “resulta aconsejable disponer la prestación de los servicios médico-asistenciales requeridos hasta tanto se decida definitivamente la materia sometida a conocimiento del órgano jurisdiccional, pues a través del dictado de la medida cautelar se intenta evitar las consecuencias perjudiciales que tendría su satisfacción sólo al cabo del desarrollo del proceso de fondo”.

(Fuente: www.abogados.com.ar)

“Las prepagas tendrían que pasar por una instancia en la que estuvieran cara a cara con sus usuarios”

Alfredo Silverio Gusman es uno de los vocales de la Sala II de la Cámara Federal de Apelaciones en lo Civil y Comercial, y además ejerce la docencia en la Universidad de Buenos Aires (UBA) y del Museo Social Argentino (UMSA). También fue fiscal en lo Contencioso Administrativo y Tributario durante ocho años antes de comenzar a ejercer la magistratura, cargo donde hoy debe enfrentarse a diversas situaciones que tienen que ver con una coyuntura a nivel nacional: la falta de apego a la Ley de Medicina Prepaga de parte de las empresas que ejercen la medicina privada. El juez también se manifestó sobre otra cuestión de gran relevancia y que cada vez suena más en la Justicia argentina: Internet y la libertad de expresión. el magistrado explicó en este reportaje con DiarioJudicial.com la posición de la Cámara al respecto y se pronunció sobre la preparación de los jueces para enfrentar este tipo de causas.

¿Cuáles son los reclamos que después de la sanción de la nueva ley de medicina prepaga, siguen llegando con respecto a este tipo de empresas?
Yo creo que la ley de medicina prepaga es un gran avance en el sentido que da un marco jurídico concreto. Se podrá discutir si está bien o está mal, si es completa o incompleta, pero ahora los magistrados tenemos a que atenernos. Muchas de las cuestiones que contempló esta ley ya habían sido resueltas por los tribunales y lo que hizo la legislación, a mi juicio correctamente, fue de algún modo recoger todo lo que fue la jurisprudencia, por ejemplo en materia de la invalidez de las cláusulas que autorizaban el incremento de la cuota por la edad del afiliado. Luego de la ley muchos juicios de algún modo se tornaron abstractos porque reconoce en forma escrita algo que quizás antes estaba implícito. También trata el tema de las enfermedades preexistentes que todavía se sigue de algún modo, pero la ley ha puesto límites ante eventuales abusos de las empresas tras todo este tema.

Sobre los precedentes que sienta la cámara ¿siente que tienen repercusión en otras provincias o tribunales? Porque se han presentado muchos casos en otras jurisdicciones con obras sociales y prepagas.
Sí, es cierto. En ese sentido Buenos Aires siempre es un poco como la punta de lanza, como que está en el candelero a través de ciertos fallos que luego se difunden. Por eso es importante la labor que realizan medios como a los que usted pertenece y otros similares en donde en definitiva se le hace conocer a la gente el derecho vigente en la realidad, mas allá de la abstracción de las normas. Y no solo es positivo el impacto que pueda tener en los estados provinciales y en la vida cotidiana de esos lugares, sino también como decía hace un instante, que el legislador de algún modo toma en cuenta los enfoques jurisprudenciales sobre todo cuando ya son reiterados y son bastante uniformes para luego plasmarlos en las normas lo que también sirve para evitar conflictos.

En este sentido, que se sigan presentando conflictos de las medicinas prepagas por no ajustarse al derecho, ¿tiene algún motivo en particular? ¿Cree que hay alguna cuota, por ejemplo, de especulación de parte de las empresas? Digo, ya que hay tanto jurisprudencia como una ley sancionada.
Sí, el tema es que en materia de prestaciones hay una prescripción básica obligatoria definida normativamente. Pero esta especie de reglamentación es justamente una prestación básica y en los tribunales hemos interpretado (y la Corte Suprema lo ha dicho en algunas oportunidades), que el hecho que determinada prestación, o que determinada cobertura, no esté incluida en el llamado PMO no significa que en ciertas circunstancias la obligada también tenga que cubrir la asistencia. Yo noto en los últimos tiempos el incremento de la litigiosidad en materia de derechos de salud, lo cual no es bueno, no es buen diagnostico. También lo asocio, y esto es una apreciación personal, a que también de algún modo esto esta relacionado con la crisis que estamos atravesando, que de algún modo también puede repercutir en el incremento de la litigiosidad. Y antes, quizás prestaciones que era más simple obtener ya no lo son tanto.

¿Por eso usted considera que las empresas tienen cierta resistencia a brindar este tipo de prestaciones que pueden salir por fuera del PMO?
Hay un PMO y quizá las empresas dicen “bueno yo me limito, exíjanme lo que me pide el PMO”, lo cual no parece un argumento trasnochado, digamos, formalmente. Pero lo cierto es que no necesariamente el hecho de que una prestación no este incluida en el PMO significa que este excluida.
¿Podría haber algún elemento en particular que usted considere que reduzca esa litigiosidad?
Sí, a mí me parece interesante incorporar, sea a nivel reglamentario, algún tipo de proceso previo interno en el cual se pueda entablar un dialogo antes de llegar a una instancia judicial. Por supuesto algo abreviado. Muchas veces sucede que las cartas documento van y vienen y las partes no toman contacto físico. Yo estoy seguro que muchas empresas que actúan, por lo general correctamente, sí toman conocimiento del estado del paciente, del insumo que precisa, del tratamiento que tiene que abordar. Podría encontrarse una instancia para reducir el nivel de litigiosidad de estos temas que en si no le convienen a nadie porque es una mala señal para las empresas llegado el caso que, eventualmente, puedan llegar a ser condenadas. En ese caso además tienen gastos adicionales como son las costas del proceso, los honorarios del abogado, etcétera. En fin yo creo que es necesario buscar una instancia prejudicial, tal vez administrativa, que permita que las partes se vean la cara, que la empresa vea la gravedad del tratamiento, que haga sus propias estimaciones de costos y de c cálculos y a partir de allí manejar el inconveniente. Entonces, obviamente va a haber conflictos que van a seguir existiendo, pero a la vez considero que se reduciría el nivel de litigiosidad.

En la cámara Civil y Comercial tienen una postura diferente a la que se ha tomado en la Cámara Civil respecto a litigios por cuestiones de Internet. ¿De qué se trata un poco la interpretación que hacen ustedes sobre el rol de Internet y, por ejemplo, el buscador?
Tendría que chequear si realmente hay una doctrina contradictoria sobre lo que se resuelve en el fuero Civil y en el fuero Civil y Comercial Federal. Tendría que repasar los precedentes. A mí me parece que en el ámbito Civil han puesto más el acento en algunas cuestiones diferentes, porque corresponde a la competencia de ese fuero y a los planteos que se han realizado a cuestiones de índole resarcitoria e indemnizatoria. Por lo general, lo que hemos visto en el fuero tiene que ver con medidas cautelares que tienden a preservar el derecho a la intimidad y acá se presenta toda una suerte de nuevos desafíos para el derecho y para los operadores jurídicos. Ese derecho tan importante, como es la libertad de expresión, uno siempre lo ha estudiado en la facultad y lo ha enseñado en los ámbitos a los que tuvo oportunidad de asistir. Pero acá nos encontramos con un nuevo conflicto diferente digamos. Justamente ante las nuevas tecnologías y las posibilidades que nos ofrece Internet, y así como es también de importantísima ayuda a todo nivel, también genera riesgos de diversa índole. Y muchas veces es muy difícil que el derecho este a tiempo con sus respuestas para regular esta situación. En nuestra tendencia bastante unificada, por cierto nivel de la Cámara, es en el ámbito de tutela cautelar. Yo todavía no he tenido oportunidad de ver cuestiones de fondo relativos a este tema. Desconozco si en otras salas las ha habido. En materia cautelar es en aquellos asuntos en los que uno percibe que se está afectando sobre todo la intimidad sexual con relación a actores, modelos, etcétera. Hemos otorgado las medidas cautelares. En otros ámbitos en los que se han planteado objeciones en cuanto a informaciones que los buscadores levantan con relación a antecedentes de un determinado individuo o que ponen en tutela de juicio sus actividades hemos sido más cautos a la hora de otorgar protección cautelar.


La nueva ley de prepagas se aplica a rajatabla


La Cámara Civil y Comercial Federal condenó a Health Medical a reafiliar a una familia privada de cobertura por no denunciar la enfermedad preexistente de su hija. Los jueces se basaron en la normativa de 2011 y afirmaron que “la demandada no podría actualmente rechazar una solicitud de afiliación del actor y su grupo familiar sobre la base de una enfermedad preexistente”. El criterio de la Corte Suprema.
La Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal confirmó la sentencia de primera instancia que condenó a Health Medical S.A. a restablecer la afiliación de un matrimonio y su hija, pese a que la demandada pretendió excusarse alegando que los actores no informaron una enfermedad preexistente de la niña. Durante el juicio, los demandantes contaron con cobertura médica, a raíz del dictado de una medida cautelar.
En particular, los magistrados Ricardo Guarinoni, Alfredo Gusman y Santiago Kiernan afirmaron que, por aplicación de la reciente Ley 26.682, “la demandada no podría actualmente rechazar una solicitud de afiliación del actor y su grupo familiar sobre la base de una enfermedad preexistente de cualquiera de sus miembros, ya que sería una conducta reñida con la norma citada”.
Además, el Tribunal de Apelaciones señaló que aunque la omisión del padre, de mencionar la enfermedad en la solicitud de ingreso, “pudo justificar la decisión de rescindir el contrato, ello no obsta a la conclusión indicada anteriormente, pues esa circunstancia tampoco podría ser un obstáculo en la actualidad para un nuevo pedido de afiliación”, que es “en definitiva, el resultado que persiguen los accionantes”.
En el caso, una familia –padre, madre e hija- interpuso una acción judicial contra Health Medical S.A. con el fin de que se restablezca su condición de afiliados y que se les otorguen las prestaciones correspondientes, según el contrato entre ambas partes. El juez de primera instancia admitió las pretensiones y condenó a la demandada.
Esa decisión dio lugar a la apelación de la empresa demandada que cuestionó los datos y el historial médico de los actores, así como también la existencia de una relación con la obra social y la continuidad de la prestación de servicios médicos de los accionantes. También, se agravió por las consideraciones que realizó el magistrado de grado respecto de los formularios de ingreso a la entidad, y sostuvo que el actor omitió informar la enfermedad preexistente de su hija.
Primero, la Cámara Civil y Comercial señaló que “a los efectos de dar adecuada solución al litigio conviene recordar ante todo que la acción plantea un doble objetivo: el primero de ellos es una declaración de arbitrariedad respecto de la rescisión del contrato que en su momento celebraron las partes y, enlazado con ello, la restitución de las prestaciones médicas correspondientes al plan de cobertura con que contaban los demandantes”.
Luego, los magistrados federales indicaron que, según la Corte Suprema, “las sentencias deben atender a la situación existente al momento en que son dictadas” y en ese marco “la sanción de la Ley 26.682 constituye un hecho susceptible de incidir en la solución del conflicto”.
La citada norma “establece que las enfermedades preexistentes de quien aspire a contratar un plan de cobertura con cualquiera de las entidades regidas por esa norma no pueden ser un criterio del rechazo de admisión de los usuarios”, explicó el Tribunal de Apelaciones.
Acto seguido, la Justicia de Alzada aseveró que, conforme la Ley 26.682, “queda superado el escollo existente para que los accionantes puedan acceder –en forma definitiva- a la cobertura que en su momento contrataron y que han mantenido durante la tramitación del proceso en virtud de la medida cautelar”.
“En las condiciones descriptas, deviene inoficioso el examen de los agravios que propone la recurrente sobre su relación con la obra social a la que anteriormente se encontraban afiliados los actores, así como el conocimiento que habría tenido de la enfermedad de la coactora S.G.V”, enfatizaron los jueces.
Por lo tanto, la Cámara Civil y Comercial Federal rechazó la impugnación cursada por la demandada y confirmó la sentencia de primera instancia que ordenó el restablecimiento de la afiliación y cobertura a favor del grupo familiar actor. Sólo se modificó la imposición de costas, que fueron aplicadas, en ambas instancias, según el orden causado.
(Fuente. www.diariojudicial.com)