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miércoles, 28 de noviembre de 2012

Las prepagas no pueden rechazar una admisión por enfermedad preexistente

La Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal obligó a la prepaga Health Medical SA a reincorporar como afiliados a una familia que había sido dada de baja porque uno de sus miembros padecía una enfermedad preexistente a la firma del contrato de adhesión.


La familia Villegas inició una demanda contra la prepaga Health Medical SA luego de que la empresa les comunicara la decisión de rescindir el contrato de afiliación de la familia entera, despojándolos de las prestaciones medico asistenciales que les brindaba. El hecho que motivó la baja fue el descubrimiento de que una de las hijas de la familia padecía una enfermedad preexistente a la celebración del contrato de afiliación, condición que, según los dichos de la empresa, habría sido omitida por el padre en el cuestionario incluido en el reverso de la solicitud de ingreso a la prepaga.
El juez Alejandro Saint Genez, titular del Juzgado en lo Civil y Comercial Federal n°9, ordenó a Health Medical a restablecer el contrato de afiliación en base a lo establecido en la Ley 26.682 de Medicina Prepaga, sancionada en mayo del 2011. El artículo 10 de la Ley dice que “las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión”.
Health Medical apeló. Criticó las consideraciones del juez sobre la incidencia de la Ley 26.682 en el caso e insistió en que hubo una omisión deliberada por parte del señor Villegas sobre la condición de su hija.
La Sala II de la Cámara Civil y Comercial Federal, integrada por los jueces Ricardo Guarinoni, Santiago Kiernan y  Alfredo Gusman, ratificó la pertinencia de la Ley de prepagas para decidir sobre el caso y rechazó las acusaciones de la demandada. Los camaristas consideraron que bien podría el señor Villegas desconocer la condición de su hija al momento de suscribir al contrato. Además, aún  cuando la omisión de Villegas justificara la decisión de anular el contrato, la enfermedad preexistente de la hija no podría representar un obstáculo para solicitar nuevamente un pedido de afiliación. De modo que de una forma u otra la empresa debería brindarles el servicio reclamado, dijo la Sala
La norma sobre las enfermedades preexistentes que incluye la Ley de Medicina Prepaga es uno de los puntos que encontró mayor resistencia por parte de las empresas prestadoras a la hora de su sanción. La conducta de las compañías que tratan de esquivar el cumplimiento de la norma pone en gran peligro a las personas que padecen enfermedades graves y se ven sometidos a una situación de desamparo que en muchos casos no puede esperar a que la justicia intervenga.
Asi, por ejemplo, en los autos “A.L.B. c/ OSDE s/ Amparo” una mujer que tuvo que presentar un amparo porque OSDE se negaba a afiliarla a ella y sus dos hijos, uno de los cuales presentaba diagnóstico de Síndrome de Down y el Juzgado en lo Civil y Comercial Federal n°1 hizo lugar a la demanda remitiéndose a la Ley de Medicina Prepaga.  También, en “Benigni, María Luisa C/ IOMA S/ Amparo (Artículo 250 CPC)”, la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo de La Plata tuvo que obligar al Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) a admitir el pedido de afiliación de una mujer que había sido rechazada por poseer una enfermedad preexistente.

(Fuente:http://www.mercadoytransparencia.org/noticia/las-prepagas-no-pueden-rechazar-una-admisi%C3%B3n-por-enfermedad-preexistente?piwik_campaign=newsletter)

Ordenan a Prepaga Brindar a Afiliada las Mismas Prestaciones que Venía Recibiendo hasta el Momento de Jubilarse

En los autos caratulados “D. N. C. c/ OSADRA y otro s/ amparo”, la actora había promovido una acción de amparo contra la Obra Social de Arbitros Deportivos de la República Argentina (OSADRA) y contra MEDICUS SA de Asistencia Médica y Científica con el objeto de que se le continuara brindando las prestaciones médico-asistenciales de las que fuera beneficiaria.

De acuerdo a lo expuesto por la demandante, una vez obtenido el beneficio de la jubilación ordinaria manifestó a las demandadas su voluntad de continuar como afiliada obligatoria, lo cual no fue respondido por éstas.

El juez de primera instancia admitió la medida cautelar solicitada y ordenó a la Obra Social de Arbitros de la República Argentina (OSADRA) a mantener la afiliación de la Sra. N. C. D. y a brindarle las prestaciones médico-asistenciales hasta que se resuelva la cuestión de fondo.

Ante dicha resolución, la actora solicitó la ampliación de la medida cautelar requiriendo que la misma se haga extensiva a Medicus SA, en virtud de que se hallaba afiliada a esta empresa a través de la Obra Social a la cual efectuaba sus aportes.

Tal pedido fue desestimado por el magistrado de grado, quien consideró que la obra social resultaba ser la única obligada al suministro del servicio de salud.

La actora apeló la mencionada decisión, argumentando que la cautelar debía hacerse extensiva a la empresa Medicus pues, se hallaba afiliada a ella a través de OSADRA, gozando igualmente de sus prestaciones hasta el momento de su jubilación y que, por ello, también demandó a Medicus en su escrito de inicio.

Los magistrados que integran la Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal explicaron “con relación a los afiliados activos que luego pasan a revestir la condición de jubilados, que se debe interpretar que el distracto que prevé el art. 10 de la ley 23.660 no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador, sino el que se verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660, en cuanto establece en el inc. b), con carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios los jubilados”.

Sentado ello, los camaristas determinaron que  “denegarle a la actora la posibilidad de continuar afiliada al mismo plan del que gozaba hasta el momento de su jubilación (esto es Plan Advance, de OSADRA-Medicus) sería prescindir por completo de la preexistente relación de larga data que vinculaba a dichas demandadas con la amparista que reclamaba el mantenimiento de la afiliación, y comportaría, prima facie, y dentro de los alcances de las leyes 23.660, 23.661 y 23.59 y en base a los presupuestos fácticos configurados, un menoscabo del pleno ejercicio de la actora de su derecho a la salud”.

En base a lo expuesto, la mencionada Sala resolvió en el fallo del 3 de julio pasado, que la medida cautelar ordenada se deberá hacer extensiva a Medicus, quien deberá reincorporar a la actora en el mismo plan en el que se hallaba hasta el momento en que fue dada de baja.
(Fuente www.abogados.com.ar)

La Justicia Ordenó Cubrir la Internación de una Mujer Discapacitada

Un fallo de primera instancia había determinado, como medida precautoria, que una obra social arbitrara los medios que sean necesarios para otorgarle cobertura a la internación de una afiliada en una residencia para mayores.

La Sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal decidió confirmar la resolución basándose en las dolencias que mantiene la señora, principalmente en el accidente cerebro vascular que sufre desde el 2002.

Además, la afiliada padece de hipertensión arterial y una patología neurodegenerativa. Como consecuencia de ello, la mujer requiere una internación diaria en un centro especializado de tercer nivel.

Los magistrados entendieron que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas que padecen discapacidades, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección.

La resolución aclara que “no es posible descartar que lo que se reclama en autos se encuentre excluido de las obligaciones que recaen sobre la demandada”. Además, afirma lo siguiente: “Ello es suficiente para confirmar lo decidido por el juez, ya que es sabido que en el ámbito cautelar no es necesario contar con certeza sobre la existencia del derecho pretendido, siendo suficiente su verosimilitud”.
 (Fuente: www.abogados.com.ar)

Consideran Exorbitante Incremento del 200 % en la Cuota Mensual de la Prepaga para Mantener el Plan Médico a un Afiliado

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a la empresa de medicina prepaga demandada mantener el plan de cobertura médica del que originariamente gozaban los actores y a aceptar provisoriamente como cuota mensual el importe que venían abonando, pues la desafiliación de los reclamantes y el incremento decidido para su continuidad habría resultado exorbitante.

En la causa “R. M. A. y otros c/ Swiss Medical S.A.”,la demandada apeló la resolución del magistrado de primera instancia que había ordenado mantener el plan de cobertura médica que  originalmente gozaban los actores y a aceptar provisonalmente como cuota mensual el importe que venían abonando al mes de abril de 2012, previa caución juratoria.

Los jueces que integran la Sala B recordaron al analizar el presente caso que “la procedencia de las medidas cautelares se encuentra condicionada a que se acredite la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora; éste exige la probabilidad de que la tutela jurídica definitiva que el peticionario aguarda de la sentencia por pronunciarse, no pueda en los hechos realizarse, porque a raíz del transcurso del tiempo los efectos del fallo final resulten inoperantes”.

En tal sentido, señalaron que “el examen de la concurrencia del peligro en la demora pide una apreciación atenta de la realidad comprometida, con el objeto de establecer si las secuelas que lleguen a producir los hechos que se pretenden evitar puedan restar eficacia al reconocimiento del derecho en juego, operado por una posterior sentencia”.

Sentado ello, los camaristas explicaron que en el caso bajo análisis “no se encuentra discutida la vinculación contractual habida entre las partes”, remarcando que “en los casos en donde se encuentra comprometida la integridad psicofísica de una persona, el criterio de apreciación de la protección preventiva debe ser amplio, ya que se encuentra en juego el desarrollo armonioso de uno de los bienes más apreciables de la persona, sin el cual los restantes carecen de posibilidad de concreción”.

En la resolución del 12 de octubre pasado, la mencionada Sala sostuvo que “la desafiliación de los reclamantes y el incremento decidido para su continuidad en el sistema administrado por Swiss Medical S.A. habría resultado prima facie exorbitante a la luz de las cuotas que habrían abonado los actores desde el año 2007”.

Según argumentaron los jueces, “si bien no se han podido obtener los importes exactos del aumento, la demandada no negó haber pretendido mantener la afiliación con un incremento de alrededor de un 200%”.

Por otro lado, al confirmar la decisión apelada, el mencionado tribunal determinó con relación a la acreditación en el caso del periculum in mora, que “en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado el peligro en la demora, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan”.

(Fuente: www.abogados.com.ar)