Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



lunes, 15 de abril de 2013

Las prepagas siguen perdiendo con los amparos

Un Tribunal condenó a Swiss Medical y a una obra social a otorgarle cobertura integral y total a una menor discapacitada con riesgo de vida para que sea atendida por un equipo médico especializado de profesionales ajeno a la institución.
La Tercera Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Minas de Paz y Tributario, en el fallo “P. F. M. y ot. p. s. h. m. P. M. , V. J. c/ Swiss Medical SA y ots. p/ amparo", ordenó a las demandadas a que se hicieran cargo de la cobertura integral del tratamiento de una menor.

El asunto llegó a conocimiento de los jueces Graciela Mastrascusa, Gustavo Colotto y Alberto Staib por la apelación interpuesta por Swiss Medical contra la sentencia de primera instancia que la condenó, junto a OSDEPYM (Obra Social de Empresarios, Profesionales y Monotributistas) a otorgarle “cobertura integral y total de la dolencia que padece la Amparista”, que incluían “consultas, estudios médicos, tratamiento, medicación, cirugías, estudios complementarios, como así también los gastos de internación, traslados aéreos, estadía de la menor y de sus progenitores en la Ciudad de Buenos Aires”.

La apelante se había quejado de que la sentencia la condenó a abonar prestaciones inciertas. Luego de un análisis de la normativa y jurisprudencia relativo a la obligación de las prepagas a otorgar cobertura del tratamiento de personas con discapacidad, el Tribunal llegó a la conclusión de que “las necesidades y requerimientos de una persona con discapacidad, en lo que se refiere al contenido de la cobertura a recibir, deben ser necesariamente determinados a través de la intervención de un equipo interdisciplinario que efectúe la evaluación y orientación correspondientes”.

“El problema radicó en que ese equipo no había sido reglamentado, ya que la única norma que se refiere a él es la Resolución 206/2011 que prevé otorgar esas funciones a un órgano supuestamente establecido por la Resolución Nº 84/11-SSSALUD por la cual la mentada resolución indica que se creó un Equipo Interdisciplinario en Discapacidad, en el área de la Gerencia de Servicios al Beneficiario, con las atribuciones y funciones asignadas hasta ese momento al Equipo Especializado en Atención de Reclamos de Discapacidad”.

“Sin perjuicio de ello, la resolución 206/11 le otorga a ese cuerpo las facultades instituidas por el art. 11 de la ley 24.901 para asesorar a las personas discapacitadas y a las obras sociales con menos de 5.000 miembros, lo que deja fuera de ella a la demandada”, agregaron los jueces a continuación.

Por ese motivo, la falta de reglamentación no podía ser un impedimento para la aplicación del art. 39 de la Ley 24.901 que establece las obligaciones que recaen en las prestadoras en relación a las personas con discapacidad. “La obligación de informar sobre esta necesidad a la familia del discapacitado pesa sobre la entidad de medicina prepaga, conforme lo impone la obligación de información prevista por la ley 24240 y si la entidad no lo hace, corresponde hacer lugar a los requerimientos y necesidades de la persona discapacitada en función del art.3 de dicha ley”, sostuvo la Cámara.

Los magistrados indicaron que la empresa de medicina prepaga “luego de presentada la acción de amparo siguió obstaculizando la atención de la menor por parte del equipo médico especializado”, y la crítica se acrecentó porque la necesidad de intervención y de los estudios de alta complejidad, “eran requeridos para salvar la vida y la salud de la menor”, y “estaban más que acreditados”.

Por ello, “la objeción de los mayores costos que implicaba que esa cobertura se prestara por fuera del Hospital Garrahan”, era inocua “frente a la expresa obligación legal”. Además se había acreditado que hubo una intervención quirúrgica de la menor en un Sanatorio que era propiedad de Swiss Medical.

Al respecto, los miembros del Tribunal citaron la jurisprudencia de la Corte Suprema en el fallo “Sartori” y afirmaron que “si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos mercantiles, en tanto tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato o invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley, so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas”.

Tampoco tuvo acogida el argumento del apelante relativo a que la misma estaba aferrada al cumplimiento de las obligaciones impuestas por el Plan Médico Obligatorio del 2001, “este argumento al que recurren habitualmente las entidades de medicina prepaga, a más de haber quedado ya rebatido por la aplicación de la legislación vigente y en especial por la ley 24901 para el caso de autos, no debe ser aceptado nunca”, sostuvo el fallo.

Por ello los jueces arribaron a la conclusión de que “la condena no puede tener otro carácter pues conforme a la ley 24.901 la cobertura de la menor debe ser integral y en consecuencia, debe preverse todo lo que sea necesario para garantizar el objetivo propuesto por el art.1 de dicha norma esto es, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos”.
http://www.diariojudicial.com/contenidos/2013/03/20/noticia_0004.html

La fertilización fue asistida por la justicia

Un fallo le ordenó a la Obra Social de la Policía Federal a otorgarle la cobertura integral de tratamiento de fertilización asistida a una beneficiaria. Lo hizo sobre la base de un precedente la  CIDH, que consideró que “la infertilidad es una enfermedad que consiste en una limitación funcional
La Cámara Civil y Comercial Federal, con el voto de los jueces Graciela Medina y Alfredo Gusmán, revocó un fallo que había rechazado una acción de amparo promovida contra la Obra Social de la Policía Federal Argentina, "Bienestar", por el que solicitaron que se les proveyera “la cobertura, total del tratamiento de fertilización asistida, por técnica FIV”.

En la causa “A. P. K. y otro c/ Obra Social de la Policía Federal Argentina y otro s/ Sumarísimo”, el amparo fue rechazado por el juez de primera instancia porque “frente al vacío legislativo existente en la materia sometida a litigio, no era posible admitir la pretensión”

Ello, “sin perjuicio de haber advertido el desfase entre los avances de la tecnología aplicados a la salud humana y las prestaciones igualitarias y obligatorias de las obras sociales, el cual en su opinión, merecería la atención urgente del legislador”.

Los amparistas apelaron al decisión, basándose en que el juez de grado  citó una jurisprudencia inaplicable y porque, además, “porque invocó la ausencia de marco legal, siendo que en la Provincia de Buenos Aires se sancionó la ley 14.208, de Fertilización Asistida y por consiguiente la falta de regulación en el ámbito federal, no puede constituir óbice al otorgamiento de lo peticionado”.

“Esta Sala -hasta ahora con voto minoritario- ha venido advirtiendo ante el postulado hoy holgadamente superado de que la salud es la ausencia de enfermedad, que la infertilidad no está prevista entre las prestaciones cuya cobertura reconoce el Programa Médico Obligatorio (PMO), precisamente porque no se la considera una enfermedad”, destacaron los jueces.

“Sin embargo, caracterizada tal patología, como el funcionamiento anormal del sistema reproductivo que priva a las personas de la legitima expectativa de procrear, es claro que se trata de una enfermedad psicofísica, que puede provocar depresión, ansiedad y angustia, hasta contaminar la vida de relación, cuando la pareja advierte con desasosiego, la imposibilidad de integrar el núcleo familiar con su descendencia”, aclararon a  continuación.

En tal sentido, admitieron que ello no era “una condición dada, sino que implica una alteración en el ciclo natural de la vida de nacer, crecer, reproducirse y morir; y como tal merece ser tratada, en la medida que existen modernamente técnicas medicas que pueden procurar el fin deseado con resguardo de la salud de ambos progenitores”.

A criterio del Tribunal, “negar ese derecho importa una discriminación para quien padece esta enfermedad, y por ende no otorgar la cobertura del tratamiento es discriminatorio”.

Para fundamentar el decisorio, la Cámara apeló a un precedente de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, en el caso “Artavia Murillo y Otros (Fecundación In Vitro) vs. Costa Rica".

En ese fallo, el Tribunal declaró a Costa Rica responsable internacionalmente “por haber vulnerado el derecho a la vida privada y familiar; a la integridad personal con relación a la autonomía personal, a la salud sexual; a gozar de los beneficios del progreso científico y tecnológico; y el principio de no discriminación”.

Los magistrados manifestaron que la CIDH “tomó nota del concepto de infertilidad desarrollado por la OMS, según el cual se trata de ‘una enfermedad del sistema reproductivo definida como la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o mas de relaciones sexuales no protegidas’.

Además, la Corte “tuvo en cuenta a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, cuando establece que ‘las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás’”.

Por otra parte, “agregó, que la discapacidad resulta de la interacción entre las limitaciones funcionales de una persona y las barreras del entorno que impiden el ejercicio pleno de sus derechos y libertades”.

En esa misma línea, el Tribunal interpretó “que la infertilidad es una enfermedad que consiste en una limitación funcional y quienes la padecen, para enfrentar las barreras que los discriminan, deben considerarse protegidos por los derechos de las personas con discapacidad, los cuales incluyen el acceso a las técnicas del mas alto y efectivo progreso científico para el ejercicio de la autonomía reproductiva”.

Ello suponía además, “la prohibición de restricciones desproporcionadas e innecesarias de iure o de facto para hacer uso de las decisiones reproductivas”, indicaron los integrantes de la Cámara.

Con respecto a “la discriminación indirecta con relación al género”, el fallo citado dispuso que “si bien la prohibición de la FIV puede afectar tanto a hombres como a mujeres, produciendo impactos desproporcionados diferenciados por la existencia de estereotipos y prejuicios en la sociedad; dado que el empleo de las tecnologías de reproducción asistida se relaciona especialmente con el cuerpo de las mujeres, tiene un impacto negativo desproporcionado sobre ellas”.

Por otra parte, los jueces hicieron alusión a la Ley de Discapacidad, que ordena el otorgamiento de coberturas como la solicitada en el amparo, “como así también que las obligaciones de las autoridades publicas y de las obras sociales de generar acciones positivas a favor del derecho a la salud y a la plenitud de la vida”.

Esos argumentos fueron los que finalizaron en la revocación del fallo de Primera Instancia y en hacer lugar a al acción de amparo promovida, en consecuencia se ordenó a la demandada a “otorgar la cobertura integral de tratamiento de fertilización asistida, por técnica FIV, por todas las oportunidades que fuera necesario, hasta que se produzca el embarazo, de acuerdo a la prescripción medica que extiendan los profesionales que atienden a los actores, el que se llevará a cabo en alguno de los centros indicados”.