Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



miércoles, 29 de mayo de 2013

Condenan a Prepaga por Dar de Baja a Grupo Familiar por la Causal de Falsear Datos Sin Haberlo Verificado

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal determinó que la decisión de una empresa de medicina prepaga de dar de baja al afiliado y a su grupo familiar por la causal de falseamiento de datos en la declaración jurada, sin verificación fáctica, sin apoyatura médica y con la consiguiente desprotección del grupo familiar, configuró una conducta abusiva que suscita responsabilidad civil de la parte demandada.

En el marco de la causa “M. J. O. y otros c/ Galeno Argentina S.A. s/ incumplimiento de prestación de obra social / medicina prepaga”, el juez de grado había hecho lugar a la demanda por incumplimiento de las obligaciones contractuales y resarcimiento de daños promovida por los señores J. O. M. y V. A. A., por sí y por sus hijos menores T. J. y A. A., y condenó a Galeno Argentina S.A. a pagar a la actora la suma de 15 mil pesos en concepto de resarcimiento de daño moral y de 50 mil pesos por daños punitivos.

Al pronunciarse en tal sentido, la sentencia de primera instancia ponderó que Galeno Argentina S.A. había incurrido en grosera negligencia y abuso de su posición de poder, al rescindir unilateralmente el contrato y privar de cobertura a la familia M. con el argumento de que la declaración jurada había sido falseada con ocultamiento de información, en tanto había quedado demostrado en el expediente n° 8138/06 "M. J. O. y otros c/Galeno Argentina S.A. s/sumarísimo", que los padres no habían tomado conocimiento al tiempo de afiliarse de la enfermedad del pequeño hijo T.

El magistrado de grado tuvo en cuenta la ligereza con que la empresa de medicina prepaga había rescindido el contrato y había dejado en desprotección a la familia, comportaba una alteración del objeto del contrato y un desmedro de la calidad del servicio, que guardaba apropiada relación de causalidad con el daño moral sufrido por los padres del niño y merecía una sanción ejemplar en los términos del artículo 52 bis de la ley 24.240, reformada por la ley 26.361.

Ante la apelación presentada por la demandada por la admisión del planteo efectuado, los jueces que integran la Sala I resolvieron que “la decisión de "baja del afiliado y de su grupo familiar" por las causales de "falseamiento, ocultamiento u omisión dolosa de datos", sin verificación fáctica, sin apoyatura médica y con las gravísimas consecuencias de resolución del contrato y consiguiente desprotección del grupo familiar, configura una conducta abusiva que no sólo debió ser revertida judicialmente, sino que suscita la responsabilidad civil de la parte demandada, tal como ha decidido la sentencia apelada”, confirmando de esta manera el pronunciamiento de primera instancia.

Por otro lado, en relación a la cuantía de la indemnización fijada en concepto de daños punitivos apelada por ambas partes, los camaristas explicaron en la sentencia del 27 de diciembre de 2012 que “el daño moral existe cuando se lesionan derechos de las personas que son extraños a valores económicos, esto es, cuando el agravio incide en las afecciones legítimas: la paz, la tranquilidad de espíritu, la libertad individual, el honor, la integridad física, los afectos familiares. Su reparación tiene carácter resarcitorio y no sancionatorio, pues se procura establecer una compensación que, en alguna medida, morigere los efectos del daño moral sufrido”.

A ello, los magistrados añadieron que “ello significa que no existe una proporcionalidad demostrable entre el daño y la importancia de la condena, puesto que no puede haberla entre una lesión espiritual y un bien dinerario”.

Sentado lo anterior, el tribunal juzgó que “la impotencia y desasosiego frente a la frustración abrupta de la cobertura médica de todo el grupo familiar, integrado por dos niños pequeños, con requerimientos médicos frecuentes propios de todos los niños a lo que se suma la necesidad de impostergable tratamiento para el niño T., debe ser resarcida de manera más significativa”, por lo que elevó la indemnización por daño moral establecida en la instancia de grado a 30 mil pesos.

Por último, en relación a la apelación efectuada por las partes en relación al monto fijado en la indemnización por daño punitivo, los camaristas confirmaron lo resuelto por el juez de grado ya que “el dictado y la traba de la medida cautelar impidió la propagación de las consecuencias dañosas, con lo cual el costo social de la negligencia de la demandada fue limitado por la actuación de la justicia”.

(fuente:www.aabogados.com.ar 17/05/2013)



Amparando la salud

La Justicia de Salta ordenó a una obra social a que cubra el tratamiento de una mujer que padece cáncer. La demandada se había amparado en el periodo de carencia para no cubrirle el tratamiento a la mujer.

Adriana Rodríguez, titular de la Sala I de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial, hizo lugar a una acción de amparo promovida por una mujer y ordenó que el Instituto de Salud de Salta dé ingreso definitivo a una mujer al Plan Oncológico para que le cubra su tratamiento.

La paciente presentó un amparo para que la obra social provincial le otorgue la cobertura para el tratamiento de cáncer de colon, momento en que solicitó una medida cautelar que fue aceptada en febrero pasado, y donde se ordenó la cobertura total del tratamiento.

Según consigna el expediente, la mujer se afilió en agosto del 2012 a la obra social, oportunidad en que el organismo “practicó estudios a fin de determinar enfermedades preexistentes, advirtiéndose sólo un trastorno metabólico y presbicia”. Sin embargo un mes después, en septiembre, se le diagnosticó cáncer de colon, fue intervenida quirúrgicamente, y luego solicitó su ingreso al Plan Oncológico.

El pedido que le fue denegado por la obra social argumentando que se encuentra en período de carencia por 270 días desde la fecha de ingreso. Sin embargo, se desprende del expediente que la mujer se afilió a la obra social el año anterior, aunque ya fuera afiliada obligatoria durante 32 años previos.

La magistrada, por su parte, sostuvo que “atento la afección en la salud que sufre la amparista –y que no se encuentra cuestionada-, se entiende que está en riesgo su vida misma en caso de no recibir el tratamiento aconsejado por el médico tratante”.

Agregó al respecto del período de carencia que “se tiene entendido, incluso en el caso de afiliados voluntarios y siempre atendiendo a circunstancias particulares de cada caso, que no corresponde desvirtuar con ese argumento el deber de brindar adecuada y eficiente cobertura”.

Teniendo en cuenta que “se encuentran en riesgo los más elementales derechos constitucionales de los individuos. Máxime teniendo en cuenta la prolongada afiliación anterior de la paciente”, consignó la jueza en la sentencia.

Asimismo citó jurisprudencia de la Corte de Justicia de Salta al argumentar sobre el ejercicio de los derechos constitucionales reconocidos, “entre ellos el de la preservación de la salud, no necesita demostración alguna sino que, por el contrario, es la restricción que se haga de los mismos la que debe ser justificada”, consignó.

Por todo ello Rodríguez consideró que la negativa de la obra social a dar ingreso a la mujer al Plan Oncológico “resulta manifiestamente arbitraria” y “no se advierte la posibilidad de un descalabro económico financiero en el sistema de salud como consecuencia de brindar cobertura a este caso concreto”.

(Fuente:www.diariojudicial.com  18/04/2013)


Ordenan a Obra Social Mantener la Afiliación de la Cónyuge del Afiliado Fallecido

A través de una medida de no innovar, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una obra social mantener la afiliación y brindar los servicios médico asistenciales a la actora, en su calidad de cónyuge del afiliado fallecido, a la vez que puso a cargo de la accionante el pago de las cuotas que le hubieran correspondido al beneficiario titular.

En los autos caratulados “A. M. H. c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ inc. de apelacion de medida cautelar”, la actora había presentado una acción de amparo contra la Obra Social del Personal Civil de la Nación con el fin de que ésta la mantuviera entre sus beneficiarios y, por ende, continuase brindando los servicios médico asistenciales de los que era recipiendaria en su calidad de conyuge del senor J. E. M., ahora fallecido. A su vez, la actora solicitó el dictado de una medida cautelar de no innovar a fin de continuar recibiendo tales prestaciones.

El magistrado de primera instancia decidió hacer lugar a la medida cautelar peticionada, ordenando a la demandada a mantener la afiliación de la actora, en las condiciones existentes anteriores a la baja, a fin de que pueda hacer uso de las prestaciones pertinentes hasta que se dicte la sentencia definitiva.

Dicha decisión fue apelada por la demandada, quien se agravió al considerar que la accionante se encontraba afiliada a la obra social en su calidad de cónyuge del afiliado titular, quien -sostiene- se encontraba inactivo por falta de aportes a la fecha de la interposición de la presente demanda.

Al analizar la cuestión, los jueces que componen la Sala II explicaron que “el objetivo que persigue la demandante es recuperar su condición de afiliada a la obra social Unión Personal, ahora como titular, debido al fallecimiento de su esposo -J. E. M- abonando las cuotas mensuales que correspondan de conformidad con lo dispuesto por el art. 10 inciso h) de la ley 23.660, afirmando que su contraria le nego tal posibilidad”.

Los camaristas destacaron que “las medidas cautelares, mas que a hacer justicia, estan destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra”, por lo que “para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo solo definible en la sentencia final-, ni el estudio exhaustivo de las relaciones que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con centro de información judicial posterioridad-, sino tan solo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus boni iuris”.

En relación al peligro en la demora, los camaristas sostuvieron que este “se verifica ante el deceso del cónyuge de la actora y la negativa ya exteriorizada por la obra social frente al pedido que aquella formuló, con la consiguiente incertidumbre acerca de la continuidad de los servicios médico-asistenciales con que contaba hasta ese momento”, mientras que teniendo en cuenta que  “este requisito refiere a la necesidad de disipar un temor de daño inminente -acreditado prima facie- o presunto, la incertidumbre derivada de la posible falta de cobertura, conduce a tener por acreditado el peligro en la demora”.

En tal sentido, puntualizaron que “la actora, de 78 afios de edad, ya era afiliada al INSSJP mientras su esposo vivía; ambos -presuntamente- se encontraban jubilados al momento del deceso del senor M. y continuaban con las prestaciones médico asistenciales de la obra social cautelada en su calidad de afiliados”, a raíz de lo cual, correspondía tener por configurada la verosimilitud del derecho invocado.

En el fallo del 27 de diciembre de 2012, al confirmar la resolución apelada, la mencionada Sala resolvió que “de conformidad con los términos del articulo 10, inciso h) de la ley 23.660, la actora debera -a fin de mantener la cobertura médico-asistencial que venia recibiendo- cumplir con los aportes y contribuciones que le hubieren correspondido al beneficiario titular”.

Fuente: www.abogados.com.ar 25/03/2013)


Ordenan a Prepaga Brindar a Afilida Cobertura la Cobertura de Internación en una Residencia para Mayores

Tras determinar que el mantenimiento de la medida cautelar ordenada por el juez de grado no ocasionaba un grave perjuicio a la demandada pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal resolvió que la obra social demandada debía otorgar a la actora la cobertura de internación en una residencia para mayores de acuerdo a la prescripción del médico tratante.

En la causa “R. P. E. c/ OSDE s/ incidente de apelación de medida cautelar”, la demandada presentó recurso de apelación contra la resolución dictada por el juez de grado.

Cabe señalar que la señora M. C. H., en representación de su madre P.E.R., promovió la presente acción  contra OSDE a fin de que procediera de forma inmediata a otorgar la cobertura correspondiente al tratamiento de internación diaria en la "Residencia para personas Mayores Olimpia" y/o la suma que corresponda a la categoría "A" para la prestación de Hogar con centro de día, con más el 35% por dependencia establecido por el Nomenclador de prestaciones Básicas para la Discapacidad, de acuerdo con lo prescripto por el médico tratante.

La demandada apeló la resolución del juez de grado que había hecho lugar a dicha pretensión, alegando que el juez de grado habría prejuzgado al fallar como lo hizo, toda vez que la medida concedida se confunde con la acción de fondo, anticipando un resultado satisfactorio de la pretensión.

A su vez, la recurrente sostuvo que no estaban dados los extremos que hacen al dictado de este tipo de precautorias, toda vez que no existe verosimilitud en el derecho ni tampoco peligro en la demora, mientras que dicha decisión obliga a su parte a brindar cobertura en la residencia geriátrica "Olimpia" cuando la normativa vigente no contempla tal prestación.

Los magistrados que componen la Sala II puntualizaron que “la coincidencia entre el objeto de la medida cautelar y el de la acción no es, por sí mismo, un argumento válido a los efectos de controvertir lo decidido en autos”.

En tal sentido, los camaristas sostuvieron que “si bien es cierto que las medidas precautorias innovativas justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión, por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa (Fallos: 316:1833; 319:1069 , entre otros), también lo es que la propia Corte Poder Judicial de la Nación Suprema ha sostenido que no se puede descartar la aplicación de una medida cautelar por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada”.

Por otro lado, el tribunal juzgó que “en aquellos casos donde el objeto último de la acción aparece dirigido a la protección de una persona cuyo perfil cognitivo deviene compatible con un cuadro de tipo demencial avanzado, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando ella sea innovativa- debe ser menos riguroso que en otros”, dadas las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la demora en satisfacer las prestaciones reclamadas.

Al confirmar la resolución apelada, los camaristas concluyeron en la sentencia del 30 de octubre de 2012 que “el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la actora”.

Fuente: www.abogados.com.ar 15/03/2013




Conceden Medida Cautelar Para Suspender Auto de la Cuota de la Prepaga ante la Falta de Justificiación


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial decidió admitir una medida cautelar innovativa con el fin de suspender el aumento de la cuota por la prestación del servicio médico a la actora, toda vez que la prepaga demandada no había justificado los incrementos con la previa autorización del órgano competente.

En la causa “A. O. c/ Sociedad Italiana de Beneficiencia en Buenos Aires s/ sumarísimo”, la demandada apeló la resolcuión del juez de primera instancia que había dispuesto, como medida cautelar innovativa, que debía suspender el el último aumento establecido sobre las cuotas por la prestación del servicio brindado a la demandante.

A su vez, dicha resoluión le impuso retrotraer el valor al de la cuota anterior y abstenerse de aplicar nuevo incremento durante la tramitación del proceso.

En su recurso, la recurrente negó enfáticamente que tal aumento hubiera obedecido a razones de edad, afirmando, en cambio, que los incrementos se justificaron "en aumentos generales, es decir aplicados al universo de socios del Plan de Salud del Hospital Italiano, entre los cuales se encuentra la actora".

Al analizar el presente caso, los magistrados que componen la Sala C consideraron que “no existen elementos de prueba concretos en autos, al menos en esta instancia precautoria, que efectivamente permitan inferir el extremo aducido por la sociedad civil accionada”.

En tal sentido, los camaristas señalaron que  la recurrente “no precisa que tales aumentos hayan sido permitidos por la autoridad de aplicación, pese a que el art.5 de la ley 26.682 (ley de medicina prepaga) dispone que el Ministerio de Salud de la Nación -que es a los efectos de dicha normativa la autoridad de aplicación- ejerce la facultad de "autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1°”.

Tras determinar que “la demandada no ha justificado los incrementos en previa autorización del órgano competente”, el tribunal determinó que “en tales condiciones, se justifica la suspensión precautoria del aumento con el alcance ordenado en primera instancia, toda vez que -sin otra cosa más que las manifestaciones de la demandada-, no podría admitirse aquí como procedente el cobro de sumas pretendidas en exceso de lo permitido por la ley o por la autoridad administrativa”.

A lo expuesto, los jueces agregaron que “la actora es persona mayor de 65 años de edad y, tal como admite la demandada, ella es afiliada a su plan de medicina prepaga desde hace más de diez años”, por lo que “es aplicable en el caso el art.12 de la ley 26.682, el cual establece que "a los usuarios mayores de sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad"”.

Luego de señalar que “cabe proceder en aplicación del afianzado criterio según el cual, ante un mayor peligro en la demora, cabe menguar la exigencia en el examen de los recaudos que condicionan la verosimilitud en el derecho, y viceversa”, la mencionada Sala entendió que “dicho peligro en la demora es evidente, como se advierte a poco que se tenga presente que el interés de la actora concierne a bienes de la vida que, como la adecuada atención de su salud, no admiten espera”.

A raíz de lo señalado, los camaristas decidieron en el fallo del  11 de septiembre de 2012, rechazar el recurso presentado y mantener la medida cautelar tal cual la había dispuesto el sentenciante de primera instancia.


(Fuente www.abogados.com.ar 22/02/2013)

Ordenan a Prepaga Mantener el Plan de Cobertura Médica Originariamente Contratado por los Afiliados al Mismo Importe

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial concedió una medida cautelar tendiente a que se mantenga el plan de cobertura médica originariamente contratado por los afiliados y se fije como cuota mensual, provisoriamente, el importe abonado en períodos anteriores.

En la causa"R. M. A. y otros c/Swiss Medical S.A. s/ incidente de apelación art. 250 CPROC.", la demandada apeló la resolución que había ordenado mantener el plan de cobertura médica que originariamente gozaban los actores y a aceptar provisoriamente como cuota mensual el importe que venían abonando al mes de abril de 2012, previa caución juratoria.

Cabe destacar que en el presente caso, la acción había sido iniciada por M. A. R., I. R. y T. R. tendiente a que la accionada restablezca el servicio de cobertura a valores iguales a los de la cuota de abril de 2012.

Al analizar el recurso presentado, los jueces que componen la Sala B explicaron que “la procedencia de las medidas cautelares se encuentra condicionada a que se acredite la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora; éste exige la probabilidad de que la tutela jurídica definitiva que el peticionario aguarda de la sentencia por pronunciarse, no pueda en los hechos realizarse, porque a raíz del transcurso del tiempo los efectos del fallo final resulten inoperantes”.

A ello, los camaristas agregaron que “el examen de la concurrencia del peligro en la demora pide una apreciación atenta de la realidad comprometida, con el objeto de establecer si las secuelas que lleguen a producir los hechos que se pretenden evitar puedan restar eficacia al reconocimiento del derecho en juego, operado por una posterior sentencia (CSJN, 11-7-96, "Milano c/ Estado Nacional")”.

Por otro lado, los camaristas resaltaron que “en los casos en donde se encuentra comprometida la integridad psicofísica de una persona, el criterio de apreciación de la protección preventiva debe ser amplio, ya que se encuentra en juego el desarrollo armonioso de uno de los bienes más apreciables de la persona, sin el cual los restantes carecen de posibilidad de concreción”.

Con relación al presente caso, el tribunal consideró que “la desafiliación de los reclamantes y el incremento decidido para su continuidad en el sistema administrado por Swiss Medical S.A. habría resultado prima facie exorbitante a la luz de las cuotas que habrían abonado los actores desde el año 2007”, agregando que “si bien no se han podido obtener los importes exactos del aumento, la demandada no negó haber pretendido mantener la afiliación con un incremento de alrededor de un 200%”.

En relación a la acreditación en el caso del periculum in mora, la mencionada Sala remarcó que “en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado el peligro en la demora, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan”, por lo que resolvieron que “la solución propiciada es la que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende, que compromete la salud e integridad física de las personas, reconocidos por los pactos internacionales de jerarquía constitucional”.

Por último, al confirmar la resolución apelada, la mencionada Sala resolvió en el fallo del 12 de octubre de 2012, que “tratándose de los supuestos excepcionales previstos por el cpr. 200, la contracautela debe estimarse en función de la verosimilitud del derecho, las circunstancias del caso y los elementos del juicio actualmente disponibles”, a raíz de lo cual determinaron que “la caución juratoria dispuesta observa tales parámetros, ya que se entiende que una contracautela real sería contradictoria con la finalidad que se procura mediante el dictado de una cautela como la de la especie”.

(Fuente: www.abogados.com.ar 15/02/2013)