Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



jueves, 30 de mayo de 2013

Prepagas sin derecho de admisión

El TSJ de Córdoba ordenó a una prepaga a afiliar a alguien que había rechazado porque se reservaba “el derecho de admisión”. Según el fallo, el derecho de libre contratación de la empresa fue reglamentado, “imponiéndole a ésta la obligación de incluir al amparista en su cobertura de salud.”

La libertad empresaria de contratación tiene su límite cuando entra en juego el derecho a la salud, eso parece surgir del reciente fallo dictado por el Tribunal Superior de Justicia de Córdoba, en la causa “Sarsfield Juliá, Federico c/ Met S.A. – Amparo – Recurso de Apelación – Recurso Directo”.

Con la firma de los vocales Carlos Francisco García Allocco, María Esther Cafure de Battistelli, Domingo Juan Sesin, Aída Lucía Teresa Tarditti, Luis Enrique Rubio, Armando Segundo Andruet (h) y María de las Mercedes Blanc G. de Arabel, el Máximo Tribunal provincial revocó una sentencia que había desestimado una acción de amparo promovida por el actor a fin de que se ordene su afiliación.

Los hechos del caso se desarrollaron de la siguiente manera: el amparista realizó los trámites previstos por la empresa a fin de suscribirse a los servicios de medicina prepaga y su solicitud fue rechazada.

El actor manifestó en su escrito inicial que cuando concurrió a la sede del ente citado para exigir una constancia escrita del no apto médico, se le informó que en el Manual del Beneficiario la empresa se reserva el derecho de admisión por motivos médicos o por cualquier otra razón y establece que no estará obligada a informar al postulante acerca de las razones por las que la solicitud no fue aceptada.

Según el amparista “la actitud asumida por la demandada no es más que una muestra de una actitud jurídicamente reprochable que podría resumirse en ‘rechazo tu pedido porque quiero. Es más, ni siquiera te explico porque rechazo tu solicitud’”.

En primera instancia se hizo lugar al amparo presentado “al considerar el derecho a la salud como un derecho humano fundamental”, y declaró “la arbitrariedad e ilegalidad manifiesta de la negativa de la afiliación que se sustentó en el Manual del Beneficiario, en cuanto éste reserva el derecho de admisión”.

La Cámara hizo lugar al recurso de apelación de la demandada y modificó el pronunciamiento de grado, lo que originó la presentación del recurso de casación e inconstitucionalidad ante el Tribunal Superior de Justicia.

El Alto Cuerpo declaró formalmente admisible el recurso y se pronunció acerca de la cuestión de fondo. Para ello, entendió que “los antecedentes de la causa dan cuenta que la plataforma fáctica del caso está dada por la negativa de la empresa de afiliar al actor, quien, conforme se halla debidamente acreditado, padece una enfermedad denominada hemiparesia”.

“Entonces, la disyuntiva jurídica planteada se centra en determinar si se aplicaba a la empresa de medicina prepaga el principio de libertad de contratación o si, por el contrario, existe una obligación en cabeza de ésta de aceptar al paciente como afiliado de la misma”, destacó el fallo.

Para resolver el caso, el Tribunal analizó el marco regulatorio de los sistemas de medicina prepaga. A tal fin, tomaron como punto de partida la Ley 26.682, cuyo objeto consiste “en establecer un régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, de los planes de adhesión voluntaria y de los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los agentes del seguro de salud contemplados en las leyes n° 23.660 y nº 23.661”.

Ese plexo normativo, “se complementa normativamente en cuanto a la prestación de los servicios de salud con la Ley n° 24.240, dentro de cuyo marco debe ser interpretada, siempre al compás de los principios constitucionales que lo inspiran y le dan vida”.

Siguiendo con este razonamiento, el Tribunal interpretó que los derechos vinculados al acceso a la salud  son operativos, “ello en función de los principios liminares que informan el mentado Estatuto del Seguro Nacional de Salud”, afirmó a continuación.

“Es que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo se encuentra dentro de los derechos implícitos consagrados por la Constitución Nacional y por el art. 59 de la Carta Magna provincial, la que, además, en el artículo 22 sienta el principio de operatividad de los derechos”, señaló el TSJ.

La solución del caso se dio con la aplicación del art. 10 b) de la Ley 26.682, que reza que “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”.

“De esta forma, la letra de la ley no exige esfuerzos de interpretación (…) para entender que instituye para las empresas de medicina prepaga la obligatoriedad de afiliación de quienes padezcan enfermedades anteriores”, indicó el fallo.

“En consecuencia, la incorporación se torna exigible a prestadoras del servicio de salud, quienes a su vez pueden aplicar a quienes pretenden su admisión con patologías preexistentes, valores especiales ‘debidamente justificados’”, finalizó su exposición.

Por lo tanto, se revocó el fallo de Cámara y se ordenó a la prepaga a que afilie al amparista en el término de 24 horas.

(Fuente. www.diariojudicial.com 28/05/2013)



Ordenan a Prepaga Brindar Cobertura Total de Tratamiento de Trastorno Madurativo que Padece el Afiliado

Al confirmar una medida cautelar dicatada en la instancia de grado que había ordenado a una empresa de medicina prepaga otorgar a un menor cobertura del 100% de las prestaciones solicitadas por su médico tratante en virtud del trastorno madurativo que padece, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal remarcó que denegar la medida cautelar dispuesta por el a-quo podría ocasionar el agravamiento de sus condiciones de vida.

La sentencia de primera instancia dictada en la causa “R. S. V. c/ OSDE y otro s/ incidente de apelación”, hizo lugar a la medida cautelar impetrada, ordenando a OSDE otorgar al menor V. Z. R. cobertura del 100% de las prestaciones solicitadas por su médico tratante, hasta tanto se dicte sentencia definitiva en la causa.

Dicha resolución fue apelada por la demandada, quien cuestionó que el contenido de la medida precautoria sea coincidente con el objeto del juicio. En tal sentido, la apelante recordó las previsiones de la ley 24.901 y de la resolución 428/99 del Ministerio de Salud en materia de escolaridad y dijo haber puesto a disposición de los padres del niño una cartilla de sus prestadores, pero que ellos optaron por contratar en forma particular la escuela privada de su preferencia pretendiendo ahora el pago de los aranceles respectivos.

Los magistrados que conforman la Sala II explicaron que “de acuerdo con las constancias de la causa, el menor -de 5 años de edad- padece un "trastorno madurativo correlacionable con un Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado (TGD NE)"”.

En tal sentido, los camaristas mencionaron que “la Ley Nº 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art.1 )”.

Al considerar “los términos de la prescripción del médico tratante, ponderando los superiores intereses del menor y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la solución final de la controversia”, la mencionada Sala concluyó  que “denegar la medida cautelar dispuesta por el "a quo" puede ocasionar el agravamiento de las condiciones de vida del menor”.

En base a ello, el tribunal resolvió en el fallo del 26 de diciembre de 2012 confimar la resolución de grado ya que “la precautoria es la solución que, de acuerdo con lo indicado por la médica tratante mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas - reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, ap. D, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc.22, de la Constitución Nacional”.

(Fuente: www.abogados.com.ar 23/05/2013)



Ordenan a Prepaga Brindar Cobertura Total de Hasta Tres Intentos de la Prestación de Fertilización in Vitro

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga a brindar a los actores la cobertura del 100% de hasta tres intentos de la prestación de fertilización in Vitro.

El juez de primera instancia decidió en la causa “S. J. D. y otro c/ Galeno Argentina S.A. y otro s/ sumarísimo”, lugar parcialmente a la demanda interpuesta por la señora J.A.S. y el señor O.A.D. contra Galeno Argentina S.A. y la Obra Social de la Industria de la Construcción -OSDIC- y condenó a la primera a otorgarles la cobertura del 100% de hasta tres intentos de la prestación de fertilización in vitro, pero rechazó la demanda promovida contra OSDIC y el reclamo de reintegro de los gastos efectuados con anterioridad a la iniciación del amparo en procura de lograr el embarazo.

La actora se agravió de dicho resolución debido a que la condena no alcanzó a OSDIC , a la vez que consideró que la falta de reconocimiento del reintegro de gastos efectuados anteriormente carece de sentido, si se consideró que se debe cubrir el tratamiento solicitado.

Por otro lado, la recurrente también disintió con la limitación en el número de intentos que considera arbitraria y se quejó de la omisión de pronunciarse respecto de la cobertura integral "del niño o de los niños por nacer, desde el embarazo incluyendo el parto y el servicio neonatal", como fue solicitado.

Tras señalar que “la condena de Galeno S.A.se encuentra firme y que la entidad de medicina prepaga es quien otorga las prestaciones de salud a los actores en virtud de su relación con la obra social”, los magistrados que integran la Sala I explicaron que “la actora no señala con alguna precisión cuál es el agravio que le ocasiona el rechazo de la demanda contra la obra social”, por lo que rechazaron dicho aspecto del recurso.

Por otro lado, en cuanto al reclamo de reintegro de los gastos efectuados con anterioridad a la interposición de la demanda en procura de obtener el embarazo, los camaristas señalaron que ello “no puede ser considerado por el Tribunal habida cuenta de que no alcanza el monto previsto en el art. 242 del Código Procesal -texto según la ley 26.536, B.O. 27-11-09- y excede la suma prevista en el art. 321, inc. 1º , del mismo cuerpo legal”.

Con respecto a la limitación de la cantidad de intentos, los jueces destacaron que “a diferencia de lo que sucede con otras situaciones que ponen en riesgo la vida de las personas y que no admiten dilación ninguna en la respuesta de autoridades públicas, la incorporación de técnicas de reproducción asistida de alta complejidad en las políticas de salud requiere previsiones de financiación”.

En el fallo del 27 de diciembre de 2012, la mencionada Sala concluyó que “ante la señalada falta de legislación nacional en la materia y toda vez que tampoco se han aducido circunstancias especiales que singularicen el caso, no resulta irrazonable la decisión del señor juez en este punto”.

Por último, en cuanto a la omisión de pronunciarse con respecto a la cobertura de la atención del niño o de los niños que pudieran resultar de la fertilización asistida desde el embarazo, el tribunal determinó que “sin perjuicio de que resulta un agravio conjetural, en tanto que no se trata de la prestación que ha sido resistida con sustento en su falta de inclusión en el PMO, tampoco es dable suponer la negativa de las demandadas a proporcionarla, máxime cuando está expresamente prevista dentro de la cobertura básica que deben brindar”, confirmando de esta manera la sentencia de primera instancia.

(Fuente: www.abogados.com.ar 21/05/2013)