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viernes, 26 de diciembre de 2014

Ordenan a prepaga brindar cobertura de la totalidad del costo del geriátrico ajeno a la cartilla en el que se encuentra internada una afiliada

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó una medida cautelar que ordenó a una empresa de medicina prepaga cubrir la totalidad del costo de internación en el instituto geriátrico en el que la afiliada se encuentra actualmente alojada, aunque dicho instituto no se encuentre en la cartilla.
Ambas partes apelaron la resolución de primera instancia dictada en la causa “K. P. S. c/ OMINT de servicios S.A. s/ amparo de salud“ que decretó la medida cautelar y, en consecuencia, ordenó a la demandada que arbitrara las medidas para que en el plazo de dos días su afiliada recibiera la cobertura integral de internación en la institución "Ledor Vador", hasta el monto que surja de las actualizaciones del arancel correspondiente a Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría "A", prevista en la resolución n°428/99 del Ministerio de Salud.
En su apelación, la accionante alegó en sus agravios que la ley de discapacidad 24.901 prevé que la cobertura a favor de personas con discapacidad será integral, mientras que en la resolución apelada el Juez de primera instancia limitó la cobertura al monto que surja del nomenclador de prestaciones para personas con discapacidad, que no es la cobertura integral de la citada ley.
A su vez, remarcó que el médico tratante desaconsejó el traslado de la paciente y que la obra social no ofreció prestadores propios especializados.
Por su parte, la demandada sostuvo que otorgará la cobertura de una institución, siempre y cuando ésta se encuentre debidamente inscripta en el Registro Nacional de Prestadores para Personas con Discapacidad, a la vez que se quejó de la decisión de grado porque la paciente no requiere rehabilitación.
Los jueces de la Sala I señalaron que “la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1)”.
En relación a las obras sociales, los camaristas señalaron que “dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2)”, agregando que “entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18)”.
A su vez, agregaron que “la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19)”.
Luego de resaltar que “la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33)”, el tribunal recordó que “la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28)”.
Debido a que “el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia”, los Dres. María Susana Najurieta, Ricardo Víctor Guarinoni  y Francisco de las Carreras juzgaron que “la concesión de la medida precautoria solicitada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida de la paciente discapacitada que padece una grave enfermedad (diagnóstico de demencia)”.
En tal sentido, los jueces resolvieron que “en el estado preliminar en el cual se encuentran las actuaciones, en el cual todavía no se produjeron la totalidad de las pruebas, debe confirmarse la resolución que ordenó a la demandada que otorgue la cobertura de internación en la institución en la cual se encuentra alojado en la actualidad”.
Por otro lado, en el fallo del 12 de agosto del presente año, los jueces explicaron que si bien “la demandada criticó que la parte actora haya elegido e internado al paciente en una institución que no pertenece a la cartilla de prestadores”, puntualizaron que “no surge de las actuaciones que la demandada apelante haya puesto a disposición del paciente alguna otra institución propia a los efectos de recibir y tratar a la paciente”, mientras que “la resolución apelada ordenó que la cautelar se cumpla en la institución en la cual se encuentra actualmente la actora (que es lo que indicó el médico tratante), de manera tal de garantizar el acceso al sistema de salud de la actora”.
Con relación a la extensión de la cobertura, la mencionada Sala ponderó que “mientras se sustancia la causa y hasta tanto se dicte el pronunciamiento definitivo, resulta apropiado ampliar la cobertura hasta cubrir el 100% del costo de la misma, dado que otorgar una cobertura parcial o limitada a los valores del nomenclador, podría derivar en una concreta denegación del servicio de salud que requiere la paciente discapacitada”.
Al pronunciarse en tal sentido, resaltaron que “la demandada no ofreció otro centro de internación propio y los términos de la prescripción médica, que dan cuenta del precario estado de salud de la paciente discapacitada y de la necesidad médica de que continúe en la institución en la que se encuentra en la actualidad, ante la contraindicación de su traslado”.
Por último, y teniendo en cuenta que la resolución apelada nada dispuso sobre la prestación de rehabilitación, los jueces entendieron que los agravios de la demandada dirigidos en su contra resultan insustanciales.


Ordenan a prepaga brindar cobertura cautelar del tratamiento neurolingüístico indicado a la afiliada por el médico tratante

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una empresa de medicina prepaga brindar cautelarmente la cobertura pretendida para el tratamiento neurolingüístico pretendida por el amparista, de acuerdo a lo indicado por el médico tratante.
En los autos caratulados “J. D. C. y otros c/ OSDE s/ medidas cautelares”, el juez de primera instancia admitió la petición cautelar formulada por la actora, ordenando a la Organización de Servicios Directos Empresarios -OSDE- garantizar a la menor C. J. D. la cobertura de las prestaciones allí detalladas con los profesionales que actualmente la asisten.
Tal decisión fue apelada por la demandada, quien destacó la coincidencia total que existe entre el objeto de la medida precautoria y la pretensión deducida, afirmando que ello implica pronunciarse anticipadamente sobre el fondo del asunto.
La recurrente cuestionó la verosimilitud del derecho invocado, señalando que no ha mediado negativa de su parte e invocando la cobertura que ha brindado a su adversaria, señalando que ese extremo ha sido silenciado. A su vez, recordó que las prestaciones previstas en la ley 24.901 deben ser brindadas mediante servicios propios o contratados por las obras sociales y entidades de medicina prepaga, afirmando que en el caso no se verifican las condiciones que permiten hacer excepciones a ese principio.
Los magistrados que integran la Sala II aclararon en primer lugar que “la coincidencia entre el objeto de la medida precautoria y el de la acción no es, por sí mismo, un argumento válido a los efectos de obtener la revocación de la decisión apelada”.
Con relación a las sesiones de tratamiento neurolingüístico, los Dres. Ricardo Víctor Guarinoni, Alfredo Silverio Gusman y Graciela Medina tuvieron en cuenta que no se ha indicado un lapso determinado.
Sentado ello, los camaristas determinaron que la demandada “no ha controvertido la necesidad de la actora respecto del tratamiento neurolingüístico y, por otra parte, en el intercambio epistolar previo a la etapa judicial tampoco ofreció otros profesionales o instituciones que pudieran brindar el servicio requerido por su adversaria ni adoptó las medidas necesarias para realizar las acciones de evaluación y orientación que contempla el art. 11 de la ley 24.901”.
En base a ello, y “a los efectos de no poner en riesgo la continuidad del tratamiento que le ha sido indicado a la niña”, la mencionada Sala concluyó que “corresponde confirmar lo decidido en la instancia anterior, teniendo en cuenta que la obligación a cargo de la demandada no queda librada al arancel que pudiera fijar en forma unilateral el prestador seleccionado por los padres de la menor sino que tiene como límite los importes previstos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad (Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificaciones)”.


Ordenan a Prepaga brindar cobertura total de la prestación de maestra integradora en jornada doble

Teniendo en cuenta que la cobertura de la prestación de maestra integradora que venía cubriendo la empresa de medicina privada a razón de cuatro horas diarias de lunes a viernes, se vio incrementada por el comienzo de la jornada escolar doble, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a la demandada brindar cobertura total de la prestación de maestra integradora en jornada doble.
El juez de primera instancia decidió en la causa “K. T. c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo de salud”, hacer lugar a la demanda promovida por T. K. y K. A. A. C. por sus propios derechos y en representación de su hijo menor T. K., condenando a Swiss Medical S.A. a otorgar cobertura total a la prestación de maestra integradora en jornada doble, según la correspondiente prescripción médica y bajo la modalidad utilizada, con costas.
Esa decisión fue apelada por la demandada, quien afirmó que los fundamentos del fallo contrarían disposiciones legales vigentes, imponiéndole una cobertura excesiva que no le corresponde asumir.
En sus agravios, la recurrente refirió que el juzgador había omitido los límites y alcances que surgen de la reglamentación de la ley 24.901, ya que de acuerdo con lo resuelto en autos deberá abonar el doble de lo que establece el nomenclador. A ello, añadió que pretende cumplir con sus obligaciones de acuerdo con la normativa vigente, pero que se debe observar el tope establecido por dicha normativa.
Los magistrados que componen la Sala II señalaron que “el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevé dos aranceles diferentes: uno por hora y uno mensual”, mientras que “la norma establece que las prestaciones que se brindan por sesiones no podrán superar la cantidad de diez semanales y que cuando ese límite sea superado, deben considerarse en alguno de los módulos previstos, que en el caso es el mensual”.
Si bien en esa modalidad se venía brindando el apoyo a la integración escolar del niño hasta que su paso a la sala de 5 años implicó el comienzo de jornada doble, los camaristas explicaron que esa circunstancia llevó a duplicar el tiempo de la prestación, pasando de veinte a cuarenta horas semanales.
Luego de recordar que “la doctrina judicial ha destacado en múltiples ocasiones el carácter integral de la cobertura prevista en la norma”, los Dres. Ricardo Víctor Guarinoni, Alfredo Silverio Gusman y Graciela Medina entendieron que “en tanto la cobertura de la prestación que anteriormente cubría la demandada a razón de cuatro horas diarias de lunes a viernes se vio incrementada por el comienzo de la jornada escolar doble, es razonable que el arancel haya sido incrementado proporcionalmente”.
En base a ello, la mencionada Sala sostuvo en la sentencia dictada el 15 de mayo del corriente año, que “la resistencia de la apelante no cuenta con justificación suficiente en el hecho de que abona la suma que actualmente establece el nomenclador para la prestación mensual”, ponderando que “no se encuentra controvertida la necesidad del niño, y también que tal postura implicaría brindar una cobertura parcial de dicho requerimiento, en oposición a la integralidad que prevé la ley 24.901”.

Ordenan a Prepaga brindar cobertura cautelar de internación diaria en un centro de día a una afiliada discapacitada

Al ordenar a una empresa de medicina prepaga proveer cautelarmente la cobertura de internación diaria en la institución indicada para tratar la patología que afecta a la amparista, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal resolvió que las razones esgrimidas por la demandada para denegar la cobertura requerida con el sustento de lo que se pretende es la cobertura de un geriátrico que no tiene previsión legal, no constituye un obstáculo válido, dada la específica prescripción del tratamiento formulada por los especialistas responsables de la afiliada.
En el marco de la causa “M. D R. E. c/ OMINT s/ incidente de apelación”, la demandada apeló la resolución de primera instancia que ordenó a OMINT - CS SALUD S.A. a proveer a la Sra. E. O. M. la cobertura integral de internación diaria en la institución "Centro Activos", extendiendo el monto de cobertura hasta los límites del Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad a cuyo efecto deberá tomarse como parámetro el valor previsto para el "módulo hogar permanente con centro de día categoría A" de acuerdo a la indicación dada por su médico tratante, hasta que se dicte sentencia definitiva.
En su apelación, la recurrente expresó que la precautoria dictada, la que a su criterio coincide con la cuestión de fondo, resulta violatoria del derecho de defensa y que afecta el principio de igualdad entre las partes. A ello, añadió que la resolución carece de la debida fundamentación y que no se dan en autos los requisitos necesarios para la procedencia de la medida cautelar.
Los jueces de la Sala II explicaron en primer lugar que las alegaciones referidas a la violación del derecho de defensa en juicio y al principio de igualdad de las partes en el proceso no son atendibles, debido a que “el propio art. 198 del Código Procesal establece que las medidas precautorias deben ser decretadas y cumplidas sin audiencia de la otra parte, y quien se considera afectado por ellas cuenta con las vías recursivas específicamente contempladas en el tercer párrafo de la norma citada, oportunidad en la que puede controvertir la decisión que se hubiera adoptado tanto en el aspecto fáctico como en el jurídico”.
En tal sentido, los camaristas señalaron que no se advierte que lo actuado hasta el presente haya vulnerado el ejercicio del derecho de defensa en juicio de la demandada ni el principio de igualdad de las partes.
Por otro lado, los Dres. Ricardo Víctor Guarinoni, Alfredo Silverio Gusman y Graciela Medina puntualizaron que “el hecho de que exista coincidencia entre el objeto de la medida precautoria y el de la acción no es, por sí mismo, un argumento válido para sustentar la queja formulada”, luego de recordar que “la propia Corte Suprema ha sostenido que no se puede descartar la aplicación de una medida de este tipo por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada”.
En el fallo dictado el 23 de mayo del presente año, la mencionada Sala juzgó que “las razones esgrimidas por la accionada para denegar la cobertura requerida con el sustento de lo que se pretende es la cobertura de un geriátrico que no tiene previsión legal no constituye un obstáculo válido, dada la específica prescripción del tratamiento formulada por los especialistas responsables de aquella y los claros términos de la normativa referenciada por el señor juez de grado”.
En base a lo expuesto, y tras ponderar “el peligro en la demora también surge palmariamente del certificado médico referido precedentemente, mediante el cual el profesional enfatizó que la actora -que tiene 89 años de edad, quien presenta secuelas de ACV, con trastornos en la deglución”, así como también “motores que impiden su deambulación; e importante deterioro cognitivo, incontinencia del esfínter, residiendo en una institución especializada acorde a sus necesidades, con excelente adaptación, por lo que se recomienda que continúe internada en el mismo lugar”, el tribunal decidió confirmar lo resuelto en la instancia de grado.





OSDE deberá prestar cobertura integral por una enfermedad hereditaria

De esta manera lo determinó la titular del Juzgado Federal en lo Civil y Comercial y Contencioso Administrativo de San Martín N° 2, Martina Isabel Forns, tras una acción de amparo presentada por la mujer en la cual demandaba a la empresa de cobertura privada.
Por tal motivo, OSDE deberá otorgar cobertura integral de medicamentos y honorarios de un estudio de diagnóstico y un tratamiento médico a favor de la mujer que padece una patología susceptible de ser transmitida a sus hijos.
Forns instó a la compañía a que "en el plazo de 5 días brinde cobertura integral y efectiva del 100% de los medicamentos y honorarios de los médicos y profesionales intervinientes necesarios que requieran para que se realice el diagnóstico preimplantatorio, biopsia trofoectodermo, vitrificación, estudio de microarray en los blastocistos, que incluye la fecundación in vitro con la técnica FIV/ICSI, que permitirá la transferencia de los embriones sin delección del cromosoma 22q.11.2, con más la medicación necesaria para la estimulación ovárica".
El caso se inició a raíz de los diversos estudios que la actora y su marido se realizaron tras el fallecimiento de su hija, que nació con una cardiopatía congénita. Luego de las investigaciones, los profesionales indicaron que la enfermedad también era padecida por la mujer y que el riesgo de que la reciba la futura descendencia es del 50 por ciento.
Además, en su presentación la demandante aseguró que los médicos le indicaron la realización de otro estudio médico en futuras generaciones para conocer si la descendencia padecerá las afecciones congénitas.
La prepaga, por su parte, afirmó que lo solicitado es una "práctica claramente controvertida desde el punto de vista ético, habiéndosela equiparado a la eugenesia". Asimismo, aclaró que "el diagnóstico genético implantatorio implica necesariamente decidir sobre la suerte de un embrión concebido in vitro, lo que conllevaría la vulneración de los derechos de una persona por nacer, por lo que el rechazo de la cobertura por parte de su mandante no puede ser considerado como arbitrario ni ilegal".