Estamos a su disposición para efectuar cualquier reclamo ante su Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga por denegación de cobertura, falta de autorización de prácticas, inclusión en su cuota de adicionales por edad y/o cualquier otro hecho que implique el no tener acceso a su Derecho a la Salud.



viernes, 17 de julio de 2015

La Justicia ordenó que se otorgue cautelarmente la cobertura total de las prestaciones para una mujer que padece esquizofrenia de tipo indiferenciado. El Tribunal razonó que una decisión contraria “puede ocasionar el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, ante la suspensión de su tratamiento o cambio de los prestadores habituales”.

La Cámara Civil y Comercial Federal ratificó una medida cautelar dictada a fin de que se garantice la cobertura integral del 100% de las prestaciones médicas, psiquiátricas, farmacológicas y psicológicas de una mujer que padece “esquizofrenia de tipo indiferenciado”.
La decisión se dio en autos “A. M., M. E. c/ OSDE s/ Amparo de Salud”, en donde los camaristas María Susana Najurieta, Ricardo V. Guarinoni y Francisco de las Carreras rechazaron los cuestionamientos que hizo la demandada, que sostenía que no estaba obligada a cubrir el tratamiento psiquiátrico y psicológico con los profesionales que la estaban tratando.
Los jueces apelaron a la letra de la ley 24.90, que “instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos” para justificar la medida.
Entendieron que se daban los requisistos de verosimilitud del derecho, primero, y de peligro en la demora, después. Sobre la verosimilitud del derecho, dijeron: “la ley 24.901 hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir en forma “integral” las prestaciones que requieren las personas afectadas por una discapacidad”.
Consecuentemente, para la Cámara “la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33), sin perjuicio del alcance que se precise al momento de dictar sentencia definitiva”.
“En base a lo argumentado por la demandada con relación al peligro en la demora, se debe resaltar que este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto”, agregó la sentencia.
Los magistrados le otorgaron preminencia a lo dictaminado por el cuerpo Médico forense para resolver la cuestión en favor de la pretensión de la actora. El organismo había recomendado que la afectada “pueda contar con un dispositivo terapéutico que, además de aportar estabilidad psíquica y emocional, pueda contar con el suficiente acompañamiento terapéutico que evite una nueva recaída e internación”, y que era necesaria la continuación del tratamiento ambulatorio.
“En tales condiciones, considerando los términos de la prescripción de la médica tratante (cfr. fs. 4/5), las conclusiones del Cuerpo Médico Forense, ponderando los superiores intereses de la amparista (discapacitada) y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la solución final de la controversia, cabe concluir que la decisión denegatoria puede ocasionar el agravamiento de las condiciones de vida de la actora, ante la suspensión de su tratamiento o cambio de los prestadores habituales”, selló la sentencia.

(Fuente: Diario Judicial.com - http://www.diariojudicial.com/contenidos/2015/06/09/noticia_0004.html)



Establecen que la prepaga debe cumplir con el pago de servicio de enfermería domiciliaria requerido por un menor discapacitado y no bajo la modalidad de reintegro

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó la intimación efectuada a una empresa de medicina prepaga a los efectos de que cumpla la medida cautelar que le ordena abonar el servicio de enfermería domiciliaria utilizado por un menor discapacitado en forma directa al prestador y no bajo la modalidad de reintegro ofrecida.


En los autos caratulados “Medicus S.A s/ incidente de apelación”, el juez de primera instancia intimó a la demandada el cumplimiento de la medida cautelar dispuesta en el expediente arbitrando las medidas necesarias para abonar el servicio de enfermería domiciliaria en forma directa al prestador y no bajo la modalidad de reintegro ofrecida.


Esa resolución fue apelada por la Medicus S.A., quien cuestionó que se hubiese ordenado la contratación directa de una empresa cuyo presupuesto había aceptado cubrir mediante reintegro, mas no abonándole en forma directa. Puntualizó que la actitud adoptada con ese servicio por los padres del menor condujo al agotamiento de sus recursos en el área de enfermería.


A su vez, la recurrente alegó que la decisión de grado resulta violatoria de su derecho al imponerle la celebración de un contrato particular con un tercero ajeno a este proceso, quien no ha sido consultado al respecto, y en condiciones distintas de las que negocia con sus prestadores.


Los magistrados que componen la Sala II juzgaron que no existen pruebas sobre el agotamiento de los recursos de Medicus S.A. para satisfacer la prestación, debido a que “no resulta verosímil que una empresa de medicina prepaga carezca de la posibilidad de contratar un determinado número de profesionales de la enfermería para satisfacer un servicio requerido por uno de sus cuya procedencia no es materia de debate”.


En tal sentido, los Dres. Ricardo Guarinoni, Alfredo Silverio Gusman y Graciela Medina entendieron que “lo dicho precedentemente lleva a puntualizar también que lo decidido en autos no implica obligar a la demandada a contratar con alguien en particular, sino a adoptar las medidas necesarias para brindar una prestación requerida por un afiliado en el marco de las disposiciones de la ley 24.901”.


En la resolución dictada el 16 de marzo pasado, el tribunal recordó que la Ley 24.091 “no se limita a prever cobertura económica para las necesidades de las personas con discapacidad, sino que instituye "un sistema de prestaciones básicas de atención integral"”.


Al juzgar apropiado lo resuelto en la instancia de grado, la nombrada Sala concluyó que “parece razonable sostener que la demandada realiza habitualmente esta clase de pagos directos a profesionales de la salud y a instituciones que brindan servicios en ese ámbito”, por lo que “esta modalidad de cumplimiento no sería algo extraño a su giro habitual, mientras que libera a los familiares del actor de realizar un desembolso mensual para después solicitar un reintegro por ese monto”.